TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS MAJA Edit

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MAJA TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Nomor : 440/0590/PKM-MJ/XI/2018
Tanggal : 5 Nopember 2018
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Untuk mewujudkan pemerintahan yang baik (good governance),

serta agar tugas dan fungsi Puskesmas dapat terlaksana secara baik,
maka salah satunya harus didukung dengan tertib administrasi atau
ketatalaksanaan dibidang pemerintahan dan pembangunan. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintahan dan
pembangunan adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi Tata Naskah Dinas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Keterpaduan Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Maja sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi
dalam penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan pembangunan
dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien.Oleh karena itu
diperlukan Pedoman Tata Naskah Dinas sebagai pedoman atau acuan
dalam melaksanakan tata laksana pemerintahan di Lingkungan UPTD
Puskesmas Maja.
Ketentuan Tata Naskah Dinas yang berlaku untuk seluruh
instansi pemerintah adalah Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun
2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah.
Sedangkan di Pemerintah Kabupaten Majalengka adalah Peraturan
Bupati Majalengka Nomor 14 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Majalengka. Dengan adanya
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan serta adanya
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
1 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

Pertama (FKTP) sehingga ketentuan Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja perlu disesuaikan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Dinas adalah untuk

digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para penyelenggara
pemerintah di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja dalam
pengelolaan administrasi umum.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Maja bertujuan

untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis internal maupun
eksternal yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di Lingkungan UPTD
Puskesmas Maja.
C. Sasaran
1. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan Tata Naskah Dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD
Puskesmas Maja;
4. Tercapainya penyelenggaraan Tata Naskah Dinas yang efektif dan
efisien;
5. Mewujudkan tata kearsipan yang semakin berdaya guna dan
berhasil guna.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien

Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas perlu dilakukan secara efektif
dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata caradan
bentukbaku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata
cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan Tata Naskah Dinas dapat dipertanggungjawabkan
dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan Tata Naskah Dinas terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas

Maja meliputi :
1. Persyaratan pembuatan naskah dinas;
2. Penomoran naskah dinas;
3. Penggunaan kertas, amplop dan tinta;
4. Ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta
kata penyambung;
5. Penentuan batas/ruang tepi;
6. Nomor halaman;
7. Tembusan;
8. Lampiran;
9. Penggunaan logo lembaga;
10. Pengaturan paraf naskah dinas dan penggunaan cap; dan
11. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat naskah dinas

F. Pengertian Umum
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

meliputi Tata Naskah Dinas (tata persuratan, distribusi, formulir,
dan media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
tata letak dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo
dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis.
4. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada
jabatannya.
5. Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas instansi
pemerintah daerah.
6. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
7. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format,
teknik penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta
pengamanan naskah dinas yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
8. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang
diLingkungan instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan
tugas pemerintahan dan pembangunan.
9. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas
yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja
yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan disebut
dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
10. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam
bentuk verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi
isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang
akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan
dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap lembaga yang berupa
produk hukum yang bersifat penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri dari Pedoman,
Kerangka Acuan Kegiatan dan Standar Operasional Prosedur.
1) Pedoman
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum di Lingkungan instansi pemerintah yang perlu dijabarkan
ke dalam petunjuk operasional/teknis yang berisi langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pemberlakuan Pedoman
dituangkan dalam bentuk keputusan dan sebagai lampiran
keputusan tersebut.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan suatu kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal,
dan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan
pedoman yaitu:
 Setiap pedoman harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman tersebut.
 Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
 Setiap pedoman sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman
untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka
Puskesmas dalam membuat pedoman wajib mengacu pada
pedoman yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.

Format baku sistematika pedoman yang lazim digunakan adalah
sebagai berikut:
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Maja
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPTD
Puskesmas Maja
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Maja
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit
kerja Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Kerangka Acuan Kegiatan atau Kerangka Acuan Kerja biasa

disingkat KAK, dikenal juga dengan istilah Term Of Reference
(TOR). KAK adalah dokumen perencanaan kegiatan di
Puskesmas dimana didalamnya berisi penjelasan atau
keterangan tentang apa, mengapa, siapa, kapan, dimana dan
bagaimana, serta berapa perkiraan biaya untuk melaksanakan
suatu kegiatan di Puskesmas.
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan
Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan
Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Sistematika pembuatan kerangka acuan kegiatan di UPTD
Puskesmas Maja adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya
atau kegiatan.
b. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukannya program dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga
tercapai tujuan program.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.
f. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan sesuai dengan SMART (Specific, Measurable,
Agressivebut attainable, Result oriented, Time Bond), yaitu :
 Specific :sasaran harus menggambarkan hasil spesifik
yangdiinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran
harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
 Measurable :sasaran harus terukur dan
dapatdipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan ke dalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian
sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
 Agressive but Atainable :apabila sasaran harus
dijadikanstandar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target
yang tidak layak.
 Result oriented :sedapat mungkin sasaran
harusmenspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
 Time bound :sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktuyang relatif pendek, mulai dari beberapa

minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
digambarkan dalam bentuk Bentuk Gun chart.
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang
direncanakan baik per bulan, tribulan maupun satu tahun.
1. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan yaitu sebagai

berikut :
Contoh Format Tata Naskah Dinas

Kerangka Acuan Kerja di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja
PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA

Jln. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Maja Kode Pos 45461 Telp ( 0233) 282410
Email : puskesmasmaja@yahoo.com
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
.............................................................................
A. Pendahuluan
................................................................................................................
.
B. Latar Belakang
................................................................................................................
.
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
................................................................................................................
.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
................................................................................................................
.
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
................................................................................................................
.
F. Sasaran
................................................................................................................
.
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
................................................................................................................
.
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
................................................................................................................
.
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
................................................................................................................
.
Mengetahui : Maja, tanggal bulan tahun
Kepala UPTD Puskesmas Maja, (Penanggungjawab Program),
Nama Jelas dengan Gelar Nama Jelas dengan Gelar
(pangkat) NIP.
NIP.

c) Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
prosedur penyelenggaraan aktivitas lembaga maupun
perorangan, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana
dan oleh siapa dilakukan (Permenpan RB Nomor 35 Tahun
2012).
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan

Puskesmas, mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan
memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya.
Format SOP adalah sebagai berikut:
Kop/Heading SOP
Judul
No Dokumen : …….............
SOP No Revisi : …….............
Tanggal Terbit : …………...........
Halaman : ....................
UPTD Nama Ka. Puskesmas
Puskesmas Tanda tangan Kepala Puskesmas Pangkat
Maja NIP
Format SOP meliputi :
 Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten
Majalengka dan logo Puskesmas.
 Kop/heading SOP
1) Heading hanya dicetak pada halaman pertama.
2) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Majalengka dan
nama/logo Puskesmas
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses
kerjanya.
4) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
pada UPTD Puskesmas Maja.
5) Nomor revisi diisi dengan status revisi. Dapat
menggunakan huruf. Contoh : Dokumen baru diberi huruf
A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya.
Tetapi bisa juga dengan menggunakan angka.
6) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.

7) Halamandiisi dengan nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut
(misal1/6)
a. Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Maja dan diberi
tandatangan dan nama jelas.
 Komponen SOP meliputi :
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi
penjelasandan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk ……”.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTD PuskesmasMaja
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya
untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014
tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai
acuanpenyusunan SOP, bisa berbentuk buku, pedoman
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Prosedur : berisi tentang alat dan bahan, petugas
pelaksana serta merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedurterkait dalam proses kerja tersebut.
7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
- Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
- Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk
kegiatan yang sudah dibakukan dalam pedoman antara
lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
- Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh
diacak.
- Adapun Diagram Alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu Diagram Alir Makro dan Diagram Alir
Mikro.
(1) Diagram Alir Makro, menunjukkan kegiatan-
kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin
kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
(2) Diagram Alir Mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan Diagram Makro, bentuk
simbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan
 Akhir kegiatan
Ya
 Simbol keputusan
Tidak
 Penghubung
 Dokumen
 Arsip
8) Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada

SOP.

Syarat Penyusunan SOP

- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
atau oleh unit kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu
kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah
dengan bahasa yang dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
Contoh Format Standar Operasional Prosedur yaitu

sebagai berikut :
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Standar Operasional Prosedur (SOP)

JUDUL
LOGO No Dokumen : LOGO
PEMDA No Revisi : PUSKESMAS

SOP Tanggal :
Terbit :
Halaman :
(Nama Kepala Puskesmas)

UPTD PUSKESMAS
(Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas) (pangkat)
MAJA NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
…................................................................
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Maja
Nomor ........................ tentang ................................
4. Referensi
5. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan :
b. Petugas Yang Melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. .....
2. ....
3. Dst
6. Unit Terkait
7. Diagram
Alir

8. Rekaman Historis Perubahan
Tanggal
No Yang dirubah Isi Perubahan Mulai
diberlakukan

2. Naskah Dinas Keputusan
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal /
keanggotaan / material / peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/
tim; dan
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Keputusan adalah Kepala Puskesmas.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari:
(a) kop naskah dinas, yang berisi logo Pemerintah
Kabupaten Majalengka dan logo Puskesmas, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(b) kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(c) nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(d) kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(e) judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(f) kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; dan
(g) nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan,
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
(a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan / tujuan / kepentingan / pertimbangan tentang
perlu ditetapkannya Keputusan;

(b) huruf awal kata “ menimbang “ ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakan di bagian kiri;
(c) konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunaan huruf kecil dan dimulai dengan kata “
bahwa ” dengan “ b “ huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; );
(d) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum
pengeluaran Keputusan;
(e) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang tingkatannya lebih tinggi;
(f) kata “ mengingat “ diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(a) diktum dimulai dengan kata memutuskan ditulis dengan
huruf kapital dan diikuti dengan kata menetapkan di tepi
kiri dengan huruf awal kapital.
(b) substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan
setelah kata menetapkan, yang ditulis dengan huruf awal
kapital.
(c) untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi
dengan salinan dan petikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh
Keputusan sama dengan ketentuan dalam penyusunan
Peraturan, tetapi substansi Keputusan diuraikan bukan
dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari:
(a) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan; dan

(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan,
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar
dan NIP.
d. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip;
2) Penomoran Keputusan mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip;
3) Kertas yang digunakan adalah F4 (215 mm x 330 mm);
4) Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style.
Contoh format Surat Keputusan adalah sebagai berikut :

Contoh Format
Tata Naskah Dinas Keputusan di UPTD Puskesmas Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Email : puskesmasmaja@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA
NOMOR : .........../............/.........../.........../........../
TENTANG
..........................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA,
Menimbang : a.
bahwa .......................................................................;
b.
bahwa .......................................................................;
c.
dst ............................................................................;
Mengingat : 1.
Undang-Undang Republik Indonesia .........................;
2.
Peraturan Pemerintah ...............................................;
3.
dst .............................................................................
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA
TENTANG …………………………………………………………….
KESATU : ………………………………………………………………………….
KEDUA : ………………………………………………………………………….
KETIGA : ………………………………………………………………………….
Ditetapkan di ............................
Pada tanggal ............................

(tanda tangan dan cap Puskesmas)
NAMA (tanpa gelar)

Lampiran : ..........................
Nomor : ..........................
Tanggal : ..........................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
.................................................................
.................................................................
..........
(tanda tangan dan cap Puskesmas)
NAMA (tanpa gelar)
4. Naskah Dinas Penugasan

1) Surat Tugas
a. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan
atau pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
lain yang diberi tugas, yang memuat apa yang harus
dilakukan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya. Apabila atasan yang
berwenang menandatangani lokasinya terletak jauh, maka
dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut.
Contoh:
a.n. Kepala UPTD Puskesmas Maja Kepala

Sub Bagian Tata Usaha,
Nama Jelas dan gelar
NIP.
c. Susunan
1) Kepala
Kepala Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari:
 kop naskah dinas, yang berisi logo pemda dan
logoPuskesmas;
 kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
 nomor, berada di bawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Tugas terdiri dari hal berikut:
 Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan / atau
dasar: pertimbangan memuat alasan ditetapkannya
surat tugas.
 Isi dari memberikan tugas kepada di letakan menjorok

ke dalam (nama, NIP, pangkat, dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas).
 Kata untuk ,disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari:
 Tanggal Surat Tugas;
 Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
 Tanda tangan pejabat yang menugasi;
 Nama lengkap pejabat dan gelar yang menandatangani
Surat Perintah, ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap awal unsurnya dan mencantumkan NIP; dan
 Cap dinas.
d. Distribusi dan Tembusan

1) Surat tugas diberikan kepada yang mendapat tugas
untuk diserahkan ke penyelenggara kegiatan; dan
2) Arsip surat tugas disimpan di Tata Usaha satuan kerja.
e. Hal yang Perlu diperhatikan
1) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, NIP, pangkat, jabatan, dan
Unit Kerja;
2) Surat Tugas tidak berlaku setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan;
3) Apabila pegawai yang diberi tugas belum membuat surat
tugas dapat diganti dengan surat keterangan;
4) Penomoran Surat Tugas mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip;
5) Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai
arsip.
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Surat Tugas Perorangan di UPTD Puskesmas Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Email : puskesmasmaja17@gmail.com
SURAT TUGAS
NOMOR : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . .
Dasar : ........................................................................................
MENUGASKAN
Kepada : 1. Nama : .........................................

NIP : ........................................
Pangkat, Gol. Ruang : .........................................
Jabatan : .........................................
Unit Kerja : ........................................
2. Nama : .........................................
NIP : ........................................
Pangkat, Gol. Ruang : .........................................
Jabatan : .........................................
Unit Kerja : ........................................
Untuk : …….................................................................................
…….................................................................................
…….................................................................................
Keterangan : a. ................................................................................
b. ................................................................................
Maja, Tanggal, bulan, tahun
Kepala UPTD Puskesmas Maja,
( tanda tangan dan cap Puskesmas )
Nama Jelas dengan Gelar
NIP.
B. Naskah Dinas Korespondensi
Surat undangan adalah naskah dinas eksternal yang memuat

undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan tertentu, seperti rapat,
upacara, dan pertemuan.
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,

fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
Susunan Surat Undangan adalah sebagai berikut :
1. Kepala
Bagian kepala surat undangan terdiri dari:
a. Kop naskah dinas, yang berisi logo Pemda dan logo

Puskesmas;
b. Nomor, sifat, lampiran, dan hal, yang diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop naskah dinas;
c. Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atau sejajar/sebaris dengan nomor; dan
d. Kata Yth., ditulis di sebelah kanan, dibawah tempat dan
tanggal, yang diikuti dengan nama atau jabatan, dan alamat
yang dikirimi surat undangan (jika diperlukan).
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari:
a. Alinea pembuka.
b. Isi undangan, yang meliputi hari, tanggal, waktu, tempat,
dan acara.
c. Alinea penutup.
3. Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan, dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
4. Hal yang Perlu Diperhatikan

a. Penomoran Surat Dinas mengacu Pola Klasifikasi Arsip.
b. Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
Contoh Format Surat Undangan yaitu sebagai berikut :
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Surat Undangan di UPTD Puskesmas Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Maja,
:.............. Kepada
Nomor
:.............. Yth. ..........................................
Sifat
:.............. .........................................
Lampiran
:.............. .........................................
Hal
............................. .........................................
. . . . . . . . . . . . . . . . .(alinea pembuka dan alinea isi) . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pada :
Hari, tanggal :...................................
Waktu :...................................
Tempat :...................................
Acara :...................................
. . . . . . . . . . . . . . .(alinea penutup) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................................
(pangkat)
NIP.
Tembusan :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. dan seterusnya
Lampiran :..................
Nomor :..................
Tanggal :..................
DAFTAR PEGAWAI YANG DIUNDANG

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .... . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Dst
Maja, Tanggal, bulan, tahun
NIP.
C. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antar kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
Perjanjian yang dilakukan ditandatangani oleh pejabat sesuai

dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
2. Surat Kuasa
Surat Kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang
kepada badan hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak
lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
a. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari:
 kop naskah dinas;

 judul surat kuasa;
 nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh :
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pembuatan serta nama, NIP (bila
ada) dan tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi meterai sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
b. Hal yang perlu diperhatikan :

 Naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip. 
Penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.
Contoh Format Surat Kuasa yaitu sebagai berikut :
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Surat Kuasa di UPTD Puskesmas Maja
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
SURAT KUASA
NOMOR : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . .
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ..................
Jabatan : ..................
Alamat : ..................
memberi kuasa kepada
:
Nama
:
Jabatan :
Alamat
untuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...........................................................
...........................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Maja, tanggal bulan dan

Penerima kuasa, tahun
Pemberi kuasa,
( tanda tangan dan cap puskesmas )

NIP (bila ada) Nama Jelas dengan Gelar
NIP.
3. Berita Acara
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan
bahwa memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan
pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan
para saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
a. Susunan
1) Kepala
Bagian Kepala berita acara terdiri dari:
(a) kop naskah dinas, yang berisi logo Pemda dan logo
puskesmas;
(b) judul berita acara ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris; dan
(c) nomor berita acara ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
(a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
(b) substansi berita acara;
(c) keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
(d) penutup yang menerangkan bahwa berita acara ini
dibuat dengan sebenar-benarnya.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan
para pihak dan para saksi.
b. Hal yang Harus Diperhatikan
 naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai arsip.
 penomoran mengacu pada Pola Klasifikasi Arsip.
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Berita Acara di UPTD Puskesmas Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
BERITA ACARA
NOMOR : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . .
Pada hari ini, . . . . . . . . ., tanggal . . . . . . . . ., bulan . . . . . . . . ., tahun . . . .
. . . . ., kami masing-masing :
1. . . . . . . . .( nama pejabat ) . . . . . . . . . ( NIP dan jabatan ), selanjutnya
disebut Pihak Pertama,
2. . . . . . . . .( pihak lain ) . . . . . . . . ., selanjutnya disebut Pihak Kedua,
telah melaksanakan :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan . . . . . . . . . . . . . .
..........
Dibuat di . . . . . . . .
Pihak Kedua, Pihak pertama,

NIP NIP
Mengetahui / mengesahkan :
Nama Jabatan,
(pangkat)
NIP
4. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat baik yang
mengirim dan menerima sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
a. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari:
(a) Kop naskah dinas;
(b) Nomor;
(c) Tanggal;
(d) Nama jabatan/alamat yang dituju; dan
(e) Tulisan surat pengantar ditulis dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom
terdiri dari:
(a) Nomor urut;
(b) Jenis yang dikirim;
(c) Banyaknya naskah dan barang; dan
(d) Keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari:
(a) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
(1) Nama jabatan pembuat pengantar;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP; dan
(4) Cap dinas.
(b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
(1) Nama jabatan penerima;
(2) Tanda tangan;
(3) Nama dan NIP;
(4) Cap dinas;
(5) Nomor telepon instansi; dan
(6) Tanggal penerimaan.
b. Hal yang Perlu Diperhatikan
1. Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
2) Penomoran surat pengantar mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja.
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Surat Pengantar di UPTD Puskesmas Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Maja, tanggal bulan tahun

Kepada
Yth . .................................................
....................................................
....................................................
....................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . .
No Naskah Dinas yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal : . . . . . . . . . . . Pengirim

Penerima Nama Jabatan,
Nama Jabatan,
( tanda tangan dan cap ) ( tanda tangan dan cap )

Nama Jelas Nama Jelas dengan Gelar
NIP.
5. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua pejabat / pegawai
/ perseorangan / lembaga baik di dalam maupun di luar
Puskesmas.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang atau pejabat lain yang ditunjuk.
a. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari:
(a) Kop naskah dinas, yang berisi logo Pemda dan Logo
Puskesmas ;
(b) Tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf
kapital dan diletakan secara simetris;
(c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris;
(d) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara
simetris; dan
(e) Rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
(a) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
(b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
dan
(c) Pemberitahuan tentang hal tertentu.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman ditempatkan di sebelah kanan,
yang terdiri dari:
(a) Tempat dan tanggal penetapan;
(b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(d) Nama lengkap yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital; dan
(e) Cap dinas.
b. Hal yang Perlu Diperhatikan

1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
3) Penomoran Pengumuman mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip.
Contoh Format Surat Pengumuman yaitu sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
PENGUMUMAN
NOMOR : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . .
TENTANG
..........................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
Dikeluaran di . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pada Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP.
6. Surat Keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
Surat Keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
a. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
(a) Kop naskah dinas, yang berisi logo Pemda dan logo
Puskesmas;
(b) Judul surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris; dan
(c) Nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan mengenai sesuatu hal, peristiwa, atau tentang
seseorang yang diterangkan, maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan
nama pejabat yang membuat surat keterangan tersebut.
Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
b. Hal yang Harus Diperhatikan
Penomoran Surat Keterangan mengacu pada Pola Klasifikasi
Arsip.
Contoh Format Surat Keterangan yaitu sebagai berikut :
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Surat Keterangan di UPTD Puskesmas Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
SURAT KETERANGAN
NOMOR : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . .
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................
NIP : ...................................
Pangkat / golongan : ..................................
Jabatan : ...................................
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .................................
NIP : ...................................
Pangkat / golongan : ...................................
Jabatan : ...................................
...........................................................
....................................................
....................... ..............................
..................................................
Maja, tanggal bulan tahun


NIP.
7. Laporan
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh pejabat/staf yang
diberi tugas. Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang
diserahi tugas.
a. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
(a) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud,
dan tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(b) Materi Laporan, yang terdiri dari kegiatan yang
dilaksanakan, faktor yang mempengaruhinya, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal
lain yang perlu dilaporkan;
(c) Simpulan dan saran, sebagai bahan masukan dan
pertimbangan; dan
(d) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat
harapan/permintaan arahan/ucapan terima kasih.
3) Kaki
Bagian kaki Laporan terdiri dari:
(a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(b) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
(c) Tanda tangan; dan
(d) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
b. Hal yang perlu diperhatikan :
 Pelapor : Pelaksana kegiatan
 Tanggal pelaksanaan kegiatan;
 Nama lengkap pelapor dan gelar yang menandatangani
Laporan Pelaksanaan Tugas ditulis dengan huruf awal kapital
pada setiap awal unsurnya dan mencantumkan NIP;
 Nama lengkap pejabat yang mengetahui, ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya dan mencantumkan
NIP
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Laporan Pelaksanaan Tugas di UPTD Puskesmas
Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Dasar : Surat Tugas Nomor : ...../..../..../…./………..
2. Nama Petugas / Tim :....................................
3. Tujuan Perjalanan :....................................
4. Tanggal Perjalanan :....................................
5. Yang dikunjungi :....................................
6. Hasil Kunjungan :....................................

....................................
....................................
Maja, tanggal bulan dan tahun
Yang dikunjungi,
Pelaksana Tugas
1. Tanda Tangan
Nama Jelas
2. Tanda Tangan
....................................... Nama Jelas
Mengetahui :
( tanda tangan dan cap puskesmas )
NIP.
8. Telaahan Staf
Telaahan Staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan.
a. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari:
(a) judul telaahan staf diletakkan secara simetris di tengah
atas; dan
(b) uraian singkat tentang permasalahan.
2) Batang Tubuh
(a) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
(b) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan terjadi di masa yang akan datang;
(c) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang
merupakan landasan analisis dan pemecahan masalah;
(d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan
dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
(e) Simpulan, yang memuat intisari hasil telaahan, yang
merupakan pilihan cara bertindak atau jalan keluar; dan
(f) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas
dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki telaahan staf ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri dari:
(a) Nama jabatan pembuat telaahan staf, ditulis dengan
huruf awal kapital;
(b) Tanda tangan;

(c) Nama lengkap tanpa mencantumkan NIP dan cap dinas;
dan
(d) Daftar lampiran (jika diperlukan).
Contoh Format
Tata Naskah DinasTelaahan Staf di UPTD Puskesmas Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
TELAAHAN STAF
...............................
I. Persoalan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Praanggapan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Fakta yang mempengaruhi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Analisis
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Simpulan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. Saran
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staf,
( tanda tangan )
NIP.
Daftar Lampiran :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang dalam suatu kegiatan.
1. Penanggung Jawab Kegiatan : Penanggungjawab Program
2. Penanggung Jawab Acara : Kasubbag Tata Usaha
3. Kegiatan : yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program
4. Acara : rapat – rapat pertemuan seperti pertemuan staff
meeting, dll
5. Penggunaan Kop Surat : Boleh pakai Kop dan/atau tanpa Kop.
Contoh Format
Tata Naskah Dinas Daftar Hadir di UPTD Puskesmas Maja

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
DAFTAR HADIR
( NAMA KEGIATAN / ACARA )
( HARI, TANGGAL, BULAN DAN TAHUN, WAKTU )
( TEMPAT )
NO NAMA NIP / ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1. 1. . . . . . .
2. 2. . . . .
3. 3. . . . . . .
4. 4. . . . . .
dst.
Maja,
Mengetahui,
Pembuat Daftar,

NIP.
NIP.
10. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses suatu
rapat atau kegiatan.
a) Penanggung Jawab Kegiatan : Penanggungjawab Program
b) Penanggung Jawab Acara : Kasubbag Tata Usaha
c) Kegiatan : yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program
d) Acara : rapat – rapat pertemuan seperti pertemuan staff meeting,
dll
Contoh Format Notulen adalah sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
: .....................................................................
NOTULEN PERTEMUAN : ....................................................................
HARI / TANGGAL : .....................................................................
TEMPAT : ....................................................................
PESERTA : .....................................................................
JUMLAH PESERTA : ....................................................................
SUSUNAN ACARA ...................................................................
PEMBAHASAN : ....................................................................
....................................................................
....................................................................
: ....................................................................
KESIMPULAN : ....................................................................
TINDAK LANJUT : ....................................................................
Mengetahui : Maja,
Kepala UPTD Puskesmas Maja, Pembuat Notulen,
NIP. NIP.
11. Perencanaan Tingkat Puskesmas
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya
yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan program /
upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas
sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber
dana lainnya.
Contoh Format Susunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
BAB I PENDAHULUAN
BAB II MEKANISME PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
BAB III TAHAP PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT
PUSKESMAS
A. TAHAP PERSIAPAN
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat
dalam proses penyusunan Perencanaan Tingkat
Puskesmas agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan.
B. TAHAP ANALISIS SITUASI
Tahapan ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan. Tim yang telah disusun oleh Kepala
Puskesmas melakukan pengumpulan data. Ada 2 (dua)
kelompok data yang perlu dukumpulkan yaitu data umum
dan data khusus.
1. Data umum :
Peta Wilayah Kerja serta Fasilitas Pelayanan, Data
Wilayah mencakup luas wilayah, jumlah
desa/dusun/RT/RW, jarak desa dengan Puskesmas,
waktu tempuh ke Puskesmas. Data ini dapat diperoleh
di kantor Kelurahan/Desa atau Kantor Kecamatan.
2. Data Sumber Daya
Data sumber daya Puskesmas (termasuk Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa) mencakup :
a. Ketenagaan
b. Obat dan bahan habis pakai
c. Peralatan
d. Sumber pembiayaan yang berasal dari Pemerintah
(Pusat dan Daerah), Masyarakat dan sumber
lainnya.
e. Sarana dan prasarana, antara lain gedung, rumah
dinas, komputer, mesin tik, meubelair, kendaraan.
3. Data Peran Serta Masyarakat
Data ini mencakup jumlah posyandu, kader, dukun
bayi dan tokoh masyarakat.
4. Data Penduduk dan Sasaran Program
Data penduduk dan sasaran program mencakup :
jumlah penduduk seluruhnya berdasarkan jenis
kelamin, kelompok umur (sesuai sasaran program),
sosio ekonomi pekerjaan, pendidikan, keluarga miskin
(persentasi disetiap desa/kelurahan). Data ini dapat
diperoleh di Kantor Kelurahan/Desa, Kantor
Kecamatan, dan data estimasi sasaran di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Data sekolah
Data sekolah dapat diperoleh dari Dinas Pendidikan
setempat, mencakup jenis sekolah yang ada, jumlah
siswa, klasifikasi sekolah UKS, jumlah dokter kecil,
jumlah guru UKS, dll
Data Kesehatan Lingkungan wilayah kerja Puskesmas
Data kesehatan lingkungan mencakup rumah sehat,
tempat pembuatan makanan/minuman, tempat-
tempat umum, tempat pembuangan sampah, sarana
air bersih, jamban keluarga dan sistem pembuangan
air limbah)
6. Data Khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas) Status kesehatan terdiri dari :
a. Data Kematian
b. Kunjungan Kesakitan
c. Pola penyakit yaitu 10 penyakit terbesar yang
ditemukan.
7. Kejadian luar biasa, dapat dilihat pada laporan W1
(simpus).
8. Cakupan program pelayanan kesehatan 1(satu) tahun
terakhir di tiap desa/kelurahan, dapat dilihat dari
laporan penilaian kinerja puskesmas.Hasil survey (bila
ada), dapat dilakukan sendiri oleh puskesmas atau
pihak lain.
C. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA USULAN
KEGIATAN (RUK)
Penyusunan Rencana UsulanKegiatan (RUK),
dilaksanakan dengan memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan bertujuan untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelumnya dan memperbaiki program yang
masih bermasalah.
2. Menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan ini terdiri dari 2
(dua) langkah, yaitu Analisis Masalah dan Penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan.
a. Analisis Masalah
Analisis Masalah dapat dilakukan melalui kesepakatan
kelompok Tim Penyusun Perencanaan Tingkat
Puskesmas dan Forum Kesehatan melalui tahapan :
1) Identifikasi Masalah
Masalah adalah kesenjangan antara harapan dan
kenyataan. Identifikasi masalah dilaksanakan
dengan membuat daftar masalah yang diperoleh
dikelompokkan menurut jenis program, cakupan,
mutu, ketersediaan sumber daya.
Contoh Tabel Identifikasi Masalah :
No Program Target Pencapaian Masalah

1 2 3 4 5
1
2
dst
2) Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
Mengingat adanya keterbatasan kemampuan
mengatasimasalahsecarasekaligus,
ketidaktersediaan teknologi atau adanya
keterkaitan satu masalah dengan malah lainya,
maka perlu dipilih masalah prioritas dengan jalan
kesepakatan Tim. Bila tidak dicapai kesepakatan
dapat ditempuh dengan menggunakan kriteria lain.
Dalam penetapan urutan prioritas masalah dapat
mempergunakan berbagai macam metode seperti
kriteria matriks, MCUA,Hanlon, CARL dsb.
Penetapan penggunaan metode tersebut
diserahkan kepada masing-masing Puksesmas.
Contoh kriteria matriks.
Masing-masing kriteria ditetapkan dengan nilai 1 –
5. Nilai semakin besar jika tingkat urgensinya
sangat mendesak, atau tingkat perkembangan dan
tingkat keseriusan semakin memprihatinkan
apabila tidak diatasi. Kemudian kalikan tingkat
urgensi (U) dengan tingkat perkembangan (G) dan
tingkat keseriusan (S). Prioritas masalah diurutkan
berdasarkan hasil perkalian yang paling besar dari
ketiga hal tersebut dan disusun dalam bentuk
matriks.
Contoh Tabel Menetapkan Urutan Prioritas Masalah :
NO MASALAH U S G HASIL
1 2 3 4 5 6
1 Masalah A
2 Masalah B
dst
3) Merumuskan Masalah
Hal ini mencakup apa masalahnya, siapa yang
terkena masalahnya, berapa besar masalahnya,
dimana masalah itu terjadi dan bilamana masalah
itu terjadi (what,who, when, where, and how).
4) Mencari Akar Penyebab Masalah
Mencari akar masalah dapat dilakukan dengan
menggunakan metode :
 Diagram sebab akibat dari Ishikawa, atau yang
disebut diagram tulang ikan
 Pohon masalah (problem trees).
5) Menetapkan Cara Memecahkan Masalah
Menetapkan cara pemecahan masalah dapat
dilakukan dengan kesepakatan di antara anggota
tim. Bila tidak terjadi kesepakatan dapat
digunakan kriteria matriks. Untuk itu harus dicari
alternatif pemecahan masalahnya.
Contoh tabel Cara Pemecahan Masalah :
No. Prioritas Penyebab Alternatif Pemecahan Keterangan
Masalah Masalah Penyebab Masalah
Masalah Terpilih
1
2
dst
b. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan meliputi upaya
kesehatan esensial, upaya kesehatan pengembangan
dan upaya kesehatan penunjang, yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang (meliputi
kegiatan rutin, sarana/prasarana, operasional dan
program hasil analisis masalah).
2) Kebutuhan sumber daya berdasarkan keterediaan
sumber daya yang ada pada tahun sekarang.
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan dan sumber
daya yang dibutuhkan ke dalam format RUK
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan disusun dalam bentuk

matriks dengan memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik kesepakatan global, nasional,
maupun daerah sesuai dengan masalah yang ada
sebagai hasil dari kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas.
 Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan
Esensial
a) Menyusun Rencana Usulan Kegiatan Upaya
Kesehatan Esensial ke dalam matrik
Matrik RUK Upaya Kesehatan Esensial :
Matrik RUK Upaya Kesehatan Esensial
Upaya Kebutuhan Indikator Sumber
No Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasara Target Sumberdaya keberhasila Pembiayaan Ket
n Dana Alat Tenaga n
1 Prom. Kes.
2 Kes. Ling
3 KIA & KB
4 Gisi Masy.
5 P2M
6 Pengobata
n
Catatan :
 Kegiatan diisi dengan kegiatan dari paket program yang
diusulkan dalam upaya mencapai usulan program.
 Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan program.
 Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang
akan dicakup dalam kegiatan.
 Target adalah jumlah bagian dari sasaran/ area yang akan
diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan
faktor koreksi kondisi geografi, jumlah sumber daya dan target
pasar serta pencapaian tahun lalu.
 Besar biaya pengacu pada peraturan daerah yang ada.
 Sumber pembiayaan dapat berasal dari Pemerintah, swasta,
masyarakat atau pendapatan fungsional Puskesmas.
 Keterangan : berisi mekanisme pengusulan melalui :
1) Musrenbang
2) Dinas Kesehatan
b) Mengajukan Rencana Usulan Kegiatan Upaya

Kesehatan Esensial
RUK Upaya Kesehatan Esensial diajukan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten untuk mendapat
pembahasan pembiayaan. Apabila sumber
pembiayaan berasal dari non Pemerintah maka
diusulkan kepada institusi yang bersangkutan.
c) Waktu Penyusunan Rencanan Usulan Kegiatan
Jadwal penyusunan RUK dilaksanakan dengan
memperhatikan siklus perencanaan Kabupaten,
yaitu jadwal pembahasan yang dilakukan
Kabupaten sehingga RUK tersebut harus sudah
selesai atau sudah di terima oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten sebelum dilakukan
pembahasan.
 Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan
Pengembangan
a) Identifikasi Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya Kesehatan Pengembangan dapat dipilih dari
daftar upaya kesehatan Puskesmas yang telah ada
atau dapat berupa inovasi yang dikembangkan
sesuai dengan permasalahan kesehatan yang
terjadi di wilayah kerja Puskesmas.
Identifikasi masalah dapat dilakukan bersama
masyarakat (Forum Kesehatan Desa) melalui
pengumpulan data secara langsung di lapangan
Survey Mawas Diri (SMD), dan
ditindaklanjutidengan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD) (lihat langkah analisis masalah),
Survei Kepuasan Masyarakat, dan atau SMS
Centre.
Dari hasil identifikasi ini kemungkinan akan
muncul usulan Puskesmas yang sangat beragam.
Dengan pertimbangan kondisi sumber daya yang
ada, baik tenaga, sarana maupun biaya, maka
perlu dibuat penyusunan prioritas.
Catatan :
Survey Mawas Diri adalah kegiatan pengumpulan data untuk
mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi, serta potensi
yang dimiliki untuk mengatasi masalah tersebut. Tahapannya
dimulai dari pengumpulan data primer dan data sekunder,
pengolahan dan penyajian data masalah dan potensi yang
ada.
Survey Mawas Diri dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang
didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan
di masyarakat.
b) Menyusun Rencana Usulan Kegiatan Upaya
Kesehatan Pengembangan ke dalam matriks.
Matrik Rencana Usulan Kegiatan Upaya Kesehatan Pengembangan :
Kebutuhan
Upaya Sumberdaya Indikator Sumber
No Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasara Target Dan Alat Tenaga keberhasilan Pembiayaan
n
1
2
3
4
5
6
c) Mengajukan Rencana Usulan Kegiatan Upaya

Kesehatan Pengembangan
RUK Upaya Kesehatan Pengembangan diajukan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten bersama-sama
dengaan upaya Kesehatan Wajib untuk
pembahasan lebih lanjut. RUK ini dapat juga
dilakukan pembiayaannya kepada pihak non
Pemerintah.Puskesmas dapat melibatkan potensi
yang ada diwilayahnya untuk ikut serta dalam
pembiayaan tersebut. Penggalangan dana dapat
dilakukan kepada Masyarakat, Perusahaan,
Swasta, atau LSM melalui advokasi dan sosialisasi
rencana kegiatan yang terlah disusun dengan
didukung oleh data yang telah di olah, sehingga
dapat dipahami oleh masyarakat dan mitra kerja
Puskesmas. Potensi lainnya dapat pula berasal dari

pendapatan fungsional Puskesmas atau sumber
pembiayaan lainnya.
D. TAHAP PENYUSUNAN RENCANA KERJA ANGGARAN

(RKA)
Tahap penyusunan RKA baik untuk upaya kesehatan
esensial, upaya kesehatan pengembangan, upaya
kesehatan penunjang maupun upaya inovasi
dilaksanakan secara bersama, terpadu dan terintegrasi.
Hal ini sesuai dengan azas penyelenggaraan Puskesmas
yaitu keterpaduan.
Langkah-langkah penyusunan RBA adalah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah
disetujui.
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui
dengan RUK yang diusulkan dan situasi pada saat
penyusunan RKA.
c. Menyusun rancangan awal, rincian dan volume
kegiatan yang akan dilaksanakan serta sumberdaya
pendukung menurut bulan dan lokasi pelaksanaan.
d. Mengadakan pertemuan untuk membahas
kesepakatan RKA
BAB IV PENUTUP
12. Profil Puskesmas
Susunan Profil Puskesmas sebagai berikut :
a. COVER PROFIL
Mencantumkan Nama Dokumen (Profil), Nama Puskesmas,
Kabupaten/Kota, Tahun Profil Puskesmas.
b. BAB I PENDAHULUAN
Bab ini berisi penjelasan tentang maksud dan tujuan profil
kesehatan serta sistematika dari penyajian.
c. BAB II GAMBARAN UMUM
Menyajikan gambaran geografis dan kependudukan Wilayah
Kerja Puskesmas, bisa berupa peta demografis, jumlah
penduduk, mata pencaharian, jumlah laki perempuan, anak
anak serta analisis keterkaitannya dengan masalah kesehatan
d. BAB III SITUASI DERAJAT KESEHATAN
Membahas angka kematian, angka kesakitan dan status gizi
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas beserta analisisnya.
e. BAB IV SITUASI UPAYA KESEHATAN
Menguraikan tentang pelayanan kesehatan dasar, pelayanan
kesehatan rujukan dan penunjang, perbaikan gizi masyarakat,
pelayanan kefarmasian, pembinaan kesehatan lingkungan dan
sanitasi dasar termasuk indikator kinerja Standar Pelayanan
Minimal (SPM) Bidang Kesehatan serta analisisnya.
f. BAB V SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN
Menjelaskan tentang keadaan tenaga kesehatan baik medis
maupun para medis serta sarana prasarana kesehatan
yang
dimiliki dan pembiayaan kesehatan.
g. BAB VI KESIMPULAN
Diisi dengan sajian tentang hal-hal penting yang perlu disimak
dan ditelaah lebih lanjut dan juga saran untuk kedepannya
h. LAMPIRAN
13. Laporan Tahunan

Susunan Laporan Tahunan sebagai berikut :
COVER LAPORAN TAHUNAN

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
BAB II SITUASI UMUM WILAYAH UPTD
PUSKESMAS MAJA
A. Gambaran Umum dan Lingkungan
B. Visi dan Misi Puskesmas
C. Motto Puskesmas
D. Tugas Pokok dan Fungsi
E. Uraian Tugas
BAB III TARGET PROGRAM ..................
BAB IV HASIL KEGIATAN PROGRAM .........................
BAB V ANALISIS DAN PRIORITAS MASALAH
BAB VI RENCANA KERJA BAB VII PENUTUP
LAMPIRAN-LAMPIRAN
14. Review Dokumen

Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan,
Manual Mutu, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional

Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak
dipergunakan kembali masuk ke dalam kategori dokumen
kadaluarsa.
Contoh format Notulen Review Dokumen adalah sebagai berikut :
Contoh format Notulen Review Dokumen

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
KAJIAN REVIEW DOKUMEN
UPTD PUSKESMAS MAJA TAHUN ................
Nama Pembahasan dokumen BAB ................................................
Pertemuan
Hari
............................................................................................
Tanggal
Waktu ............................................................................................
Tempat ............................................................................................
Susunan 1. Pembukaan
Acara 2. Sambutan-sambutan
3. Pembahasan
4. Penutup
Materi SK tentang ............................................................................................................
Pembahasan Review SK tentang ....................................................................................................
1. Kop Surat dan Kepala Surat Menyesuaikan Tata Naskah

Dinas
2. Menimbang masih relevan
3. Mengingat :
a. Diktum 1 masih relevan/tidak
b. dst
4. Memutuskan Menetapkan ..............................................
5. Ada perubahan pada isi diktum .....................................
Kesimpulan Ada beberapa perubahan tata
naskah………………………….. .................................................
..........................................
Rekomendasi Pembuatan dan Penerbitan SK baru tentang ......................
Keterangan 1. Nomor dan tanggal dokumen lama .................................
2. Nomor dan tanggal dokumen baru .................................
Pimpinan Pertemuan, Notulis,
Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dengan Gelar

NIP. NIP.
Mengetahui :
NIP.
15. Daftar Tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .
a. Komponen Daftar Tilik.
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman
2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan
dan menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan
dan tanggal kegiatan pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi
petugas sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan
menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat
keaptuhanpetugas dalam melakukan kegiatan sesuai
dengan SOP yang sudah dibuat. Cara menghitung CR
adalah sebagai berikut:
Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak
Standar Mutu kepatuhan petugas:
a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi
dalam bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau
6) Format penulisan Daftar Tilik adalah sebagai berikut:
JUDUL
No Dokumen :……………………………………….
DAFTAR No Revisi :……………………………………….
TILIK Tanggal Terbit :……………………………………….
Halaman :……………………………………….
Nama petugas :…………………………………………………………………………………………..

Jabatan :…………………………………………………………………………………………..
Tanggal pelaksanaan :…………………………………………………………………………………………..
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1
2
3
4
Dst.
Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak
Rencana Tindak Lanjut:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………...…………………………………………
……………………………………………………………………………………
Maja,……………………..........
Petugas Pelasksana Program Observer / Penilai
/Kegiatan
Nama Jelas dan Gelar Nama Jelas dan Gelar

NIP NIP
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Asas dan Prinsip
1. Asas Tata Naskah

Asas Tata Naskah Dinas terdiri atas :
a. Asas efisiensi dan efektif, yaitu dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah dinas, spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
b. Asas pembakuan, yaitu dilakukan melalui tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan.
c. Asas akuntabilitas, yaitu penyelenggaraan Tata Naskah Dinas
harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas keterkaitan, yaitu Tata Naskah Dinas diselenggarakan
dalam satu kesatuan sistem.
e. Asas kecepatan dan ketepatan, yaitu Tata Naskah Dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
f. Asas keamanan, yaitu penyelenggaraan Tata Naskah Dinas
harus aman secara fisik dan substansi.
b. Prinsip Tata Naskah
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
a. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
b. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan,
pengetikan, isi, struktur dan kaidah bahasa.
c. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah
dinas adalah fakta yang benar.
d. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa
Indonesia yang formal, efektif, singkat dan lengkap.
e. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus

runtut dalam penuangan gagasan ke dalam naskah dinas dan
dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan sehingga
mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
f. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah
yang disusun harus mengikuti aturan yang berlaku.
B. Penyelenggaraan Naskah Dinas

1. Pengelolaan surat masuk, dilakukan melalui tahapan:
a. Surat masuk diterima oleh pengadministrasi umum pada sub
bagian tata usaha UPTD Puskesmas Maja. Selanjutnya :
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat;
2) Disampaikan kepada pimpinan untuk didisposisikan;
3) Pengadministrasi umum menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
4) Surat masuk diarsipkan pada Administrasi Manajemen.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme Kepala
Puskesmas hingga pelaksana yang berwenang.
2. Pengelolaan surat keluar, dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata
usaha;
c. Surat keluar wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada Administrasi Manajemen.
3. Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat
hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak
kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan;
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
4. Kecepatan proses, yaitu sebagai berikut :
a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
5. Penggunaan kertas surat, yaitu sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram atau 80 gram
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. Ukuran kertas yang digunakan adalah Folio/F4 (215 x 330 mm).
6. Pengetikan
a. Bentuk Huruf (fonts)
Bentuk huruf yang digunakan yaitu, Bookman Old Style atau
Arial dengan ukuran huruf 12 atau disesuaikan dengan
kebutuhan, kecuali untuk Surat Keputusan (SK) menggunakan
jenis huruf Bookman Old Style.
b. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan
batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
naskah dinas, yaitu:
- Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi dari tepi atas kertas, dan apabila tanpa kop naskah
dinas, sekurang- kurangnya 2,5 cm dari tepi atas kertas.
- Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas.
- Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas.
- Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
kanan kertas
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut
di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau
tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi
(termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika
0 Ketentuan jarak spasi :
0 Jarak antara bab dan judul adalah 1,5 spasi;
1 Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dan kedua adalah1 spasi;
2 Jarak antara judul dan sub judul adalah 1,5 spasi;
3 Jarak antara subjudul dan uraian adalah 1,5 spasi.
0 Warna dan kualitas kertas yaitu, kertas berwarna putih dengan
kualitas baik.
1
C. Penomoran Naskah Dinas
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik dan penilaian arsip.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam Penulisan Nomor Surat Umum
E. SK / SOP / Surat Tugas / Surat Undangan dan yang lainnya
adalah sebagai berikut :
1. Cara/Urutan Penulisan Penomoran : Kodefikasi/No. Urut
Surat/Pengelola/ Bulan ( Romawi )/Tahun
2. Kodefikasi mengacu pada Peraturan Bupati Majalengka Nomor
7 Tahun 2013
7. Nomor Urut: Sesuai urutan surat keluar (Penomoran satu
pintu)
8. Nama Pengelola : PKM-SBJ
9. Bulan : bulan dikeluarkan (Romawi)
10. Tahun : tahun dikeluarkan
11. Khusus Kodefikasi untuk surat undangan jenis apapun yaitu
kodenya 005
B Penggunaan Kewenangan Atas Nama

Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya. Tanggung jawab pelimpahan wewenang tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
F. Paraf, Penulisan Nama dan Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas

1 Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf.
2 Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh Kepala Sub Bagian
Tata Usaha.
3 Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
4 Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, pangkat dan nomor
induk pegawai. Kecuali dalam penandatanganan Surat Keputusan
penulisannya hanya nama saja dengan huruf kavital.
5 Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
6 Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.
BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN
A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPTD
Puskesmas Maja sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang
berlaku.
B. Tanggung Jawab Dan Wewenang
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Uraian Umum
1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di
UPTD Puskesmas Maja yang digunakan sebagai acuan dalam
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi :
Dokumen Internal
 Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
 Rencana Lima Tahunan
 Manual Mutu (MM)
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
 Pedoman/Panduan
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Dokumen Eksternal
 Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra sistem.
 Undang-Undang (UU)
 Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
 Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
 Lain-lain
 Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi.
 Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. Manual Mutu
Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu UPTD
Puskesmas Maja
Format Manual Mutu Puskesmas Maja ditentukan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
 Latar belakang
 Profil Organisasi
 Kebijakan Mutu
 Proses Pelayanan (proses bisnis)
 Ruang Lingkup
 Tujuan
 Landasan Hukum dan Acuan
 Istilah dan Definisi
2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
 Persyaratan Umum
 Pengendalian Dokumen
 Pengendalian Rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
 Komitmen Manajemen
 Fokus pada Sasaran/Pasien
 Kebijakan Mutu
 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
sasaran Kinerja/Mutu
 Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
 Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab Manajemen Mutu
 Komunikasi Internal
4. Tinjauan Manajemen:
 Umum
 Masukan Tinjauan Manajemen
 Luaran Tinjauan
5. Manajemen Sumber Daya:
 Penyediaan Sumber Daya
 Manajemen Sumber Daya Manusia
 Infrastruktur
 Lingkungan Kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan:
 Upaya Kesehatan Masyarakat
 Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
7. Penutup
3. Penandaan Dokumen
1. Dokumen Induk
 Dokumen asli
 Telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Maja
 Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen
 Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
2. Dokumen Terkendali
 Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja
 Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
 Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
 Ditarik bila ada perubahan (revisi)
 Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
 Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Maja.
 Digunakan untuk keperluan insidentil.
 Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan
 Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”.
 Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa/Tidak Berlaku
 Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena
telah mengalami perubahan/revisi.
 Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
 Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat
dalam Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
5. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
4. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan

kecukupannya sebagai berikut :
a. Manual Mutu :
 Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
 Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
 Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka Acuan :
 Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/Kegiatan.
 Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
c. Standar Operasional Prosedur
 Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab
Program/kegiatan.
 Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
5. Revisi atau Perubahan Dokumen :
 Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh
isi dokumen.
 Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan
Koordinator Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
 Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
 Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran,
penggandaan dan pendistribusian.
 Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali
Dokumen.
6. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali.
BAB V
PENGGUNAAN KOP, LOGO DAN CAP DINAS
DALAM NASKAH DINAS
Kop, Logo, dan Cap Dinas digunakan dalam Tata Naskah Dinas
sebagai tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
Untuk memperoleh keseragaman dalam penyelenggaraan Tata Naskah
Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja, perlu ditentukan penggunaan
logo, dan cap dinas pada kertas surat dan amplop.
A. Kop Naskah Dinas
Kop naskah dinas UPTD Puskesmas Maja memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Majalengka, nama satuan kerja perangkat daerah, nama
UPTD, alamat, nomor telepon, kode pos, e-mail, logo Pemda dan logo
Puskesmas.
Contoh Format Kop Naskah Dinas UPTD Puskesmas Maja :

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan Kop Naskah Dinas

adalah sebagai berikut :
 Jenis huruf yang digunakan yaitu Bookman Old Style atau Arial.
Kecuali untuk Surat Keputusan (SK) menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style.
 Ukuran huruf pada Kalimat “PEMERINTAH KABUPATEN
MAJALENGKA” adalah 14.
 Ukuran huruf pada Kalimat “DINAS KESEHATAN” adalah 14 dan
dicetak Tebal.
 Ukuran huruf pada Kalimat “UPTD PUSKESMAS MAJA” adalah 16
dan dicetak Tebal.
 Ukuran huruf pada alamat adalah 8.
B. Logo Pemerintah Daerah
Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Majalengka terdiri dari :
1) Batang tanpa dahan dengan warna hitam dan putih;

2) Selendang berwarna biru muda bersisi putih bertuliskan
Sindangkasih Sugih Mukti warna putih atau sungai berwarna putih
dan biru muda;
3) Bangunan 3 suhunan berwarna kuning tua bergaris sisi hitam dan
putih sejajar;
4) Gunung berwarna biru;
5) Padi berwarna kuning bergaris sisi hitam;
6) Kapas berwarna putih kuning bergaris sisi hitam;
7) Kompas mata angin berwarna hitam kuning;
8) Pita merah putih yang mengelilingi;
9) Wujud benda.
Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Majalengka mengandung makna
sebagai berikut :
 Perisai melambangkan perjuangan dalam menempuh gelombang

kehidupan dengan ranjau-ranjau bahaya dan aneka pertempuran
lahir batin. Perisai melambangkan kekuatan masyarakat
Majalengka mengarungi kehidupan;
 Bersudut lima melambangkan dasar negara Indonesia yaitu
Pancasila;
 Dasar hijau muda melambangkan kemakmuran kebahagian;
 Batang tanpa dahan, tanpa ranting, tanpa daun, tanpa pucuk,
tegak lurus tunggal, mucul dari sudut bawah perisai menjulang ke
atas sampai ke bawah puncak gunung melambangkan pohon MAJA
sebagai pohon pangkal dan asal permulaannya yang dilambangkan
dengan warna hitam dan putih berseling-seling;
 Selendang dengan warna biru tua merupakan pelengkap pakaian
perempuan dan meambangkan masa kebesaran Ratu Nyi Rambut
Kasih;
 Air/sungai melambangkan watak jiwa manusia yang tidak pernah
putus asa, warnanya biru muda sebagai simbol kesetiaan, berseling
putih sebagai lambang kesucian;
0Bangunan dengan tiga suhunan melambangkan 3 kebutuhan
pokok manusia dalam wujud benda yaitu sandang, pangan dan
papan, warna kuning tua melambangkan kematangan jiwa;
1Gunung melambangkan keagungan dengan warna biru tua
perlambang keteguhan;
2Padi melambangkan kemakmuran dan kejayaan daerah, warnanya
kuning tua mengandung filosofi kematangan jiwa;
3Kapas melambangkan kemakmuran dan kejayaan daerah,
warnanya putih bersih dengan tangkai/kelopak kuning tua
melambangkan pengabdian yang tulus disertai kematangan jiwa;
4Kompas merupakan perlambang pedoman hidup manusia yang
harus memiliki arah dan tujuan. Warna kuning tua menunjukkan
kematangan jiwa;
5Pita putih melambangkan kepribadian bangsa Indonesia yang
luhur.
C. Logo Puskesmas
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, logo Puskesmas tersebut
mempunyai makna sebagai berikut :
1. Bentuk segi enam (hexagonal), melambangkan :
 Keterpaduan dan kesinambungan yang terintegrasi dari 6 prinsip
yang melandasi penyelenggaraan Puskesmas;
 Makna pemerataan pelayanan kesehatan yang mudah di akses
masyarakat;
 Pergerakan dan pertanggungjawaban Puskesmas di wilayah

kerjanya.
2. Irisan dua buah bentuk lingkaran melambangkan dua unsur upaya
kesehatan, yaitu:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan masyarakat;
b. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi
timbulnya masalah kesehatan perorangan.
- Stilasi bentuk sebuah bangunan, melambangkan Puskesmas
sebagai tempat/wadah diberlakukannya semua prinsip dan
upaya dalam proses penyelenggaraan kesehatan.
- Bidang segitiga mewakili tiga faktor yang memengaruhi status
derajat kesehatan masyarakat yaitu genetik, Lingkungan, dan
perilaku.
- Bentuk palang hijau berbentuk segi enam melambangkan
pelayanan kesehatan yang mengutamakan promotif preventif.
- Warna hijau melambangkan tujuan pembangunan kesehatan
yang diselenggarakan Puskesmas, dalam rangka mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.
- Warna putih melambangkan pengabdian luhur Puskesmas.
D. Cap Dinas/Stempel
Cap Dinas menggunakan tinta berwarna ungu. Penggunaan cap

dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan mengenai
tanda tangan pejabat yang berwenang. Huruf-huruf yang digunakan
adalah huruf kapital dengan ukuran yang disesuaikan dengan besarnya
cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada didalam cap tersebut.
BAB VI
PERUBAHAN, PENCABUTAN, PEMBATALAN DAN RALAT
NASKAH DINAS
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas

dapat dilakukan dengan syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau
bagian mana dari naskah dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
1. Pengertian
0 Perubahan :
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan.
1 Pencabutan :
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena
bertentangan atau tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi, khusus, atau naskah dinas yang baru
ditetapkan.
2 Pembatalan :
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas
tidak diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam
naskah dinas yang baru.
3 Ralat :
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi
naskah dinas melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
2. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
0 Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas
tersebut atau oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
1 Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan
oleh pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh
pejabat setingkat lebih rendah
2 Naskah dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah, dicabut atau
dibatalkan, harus diubah, dicabut atau dibatalkan dengan naskah
dinas yang sama jenisnya.
BAB VII
PENUTUP
Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan

dalam melakukan kegiatan penyelenggaraan administrasi dan manajemen di
Lingkungan UPTD Puskesmas Maja sehingga dapat meningkatkan kualitas
mutu dan kinerja Puskesmas.
Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Naskah Dinas ini, dapat
mengacu pada Tata Naskah lain yang tidak bertentangan dengan
pengaturan dalam Tata Naskah ini.
dr. H. APUH ALIFUCHIN

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS MAJA Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS MAJA Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS MAJA TENTANG TATA

Tanggal : 5 Nopember 2018

Untuk mewujudkan pemerintahan yang baik (good governance),

1 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

B. Maksud dan Tujuan

Maksud disusunnya Pedoman Tata Naskah Dinas adalah untuk

Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Maja bertujuan

1. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

1. Asas Efektif dan Efisien

2 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas di UPTD Puskesmas

3 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang

A. Naskah Dinas Arahan

5 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)

Kerangka Acuan Kegiatan atau Kerangka Acuan Kerja biasa

waktuyang relatif pendek, mulai dari beberapa

8 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

Contoh Format Kerangka Acuan Kegiatan yaitu sebagai

Contoh Format Tata Naskah Dinas

9 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

UPTD PUSKESMAS MAJA

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

E. Cara Melaksanakan Kegiatan

G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Mengetahui : Maja, tanggal bulan tahun

Kepala UPTD Puskesmas Maja, (Penanggungjawab Program),

Nama Jelas dengan Gelar Nama Jelas dengan Gelar

11 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan

Format SOP adalah sebagai berikut:

Format SOP meliputi :

12 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

(2) Diagram Alir Mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

8) Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada

14 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

Contoh Format Standar Operasional Prosedur yaitu

15 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

LOGO No Dokumen : LOGO

PEMDA No Revisi : PUSKESMAS

(Nama Kepala Puskesmas)

(Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas) (pangkat)

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Maja

Nomor ........................ tentang ................................

5. Prosedur a. Persiapan Alat dan Bahan :

b. Petugas Yang Melaksanakan

16 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

No Yang dirubah Isi Perubahan Mulai

17 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

18 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

19 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

Contoh format Surat Keputusan adalah sebagai berikut :

20 Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD Puskesmas Maja

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA