1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM :
HILANGNYA GIGI AKIBAT
KECELAKAAN, EKSTRAKSI, ATAU
PENYAKIT PERIODONTAL
LOKALISATA

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

NAMA PENYAKIT Hilangnya Gigi akibat kecelakaan, ekstraksi, atau penyakit periodontal
lokalisata

ICD X : K.08.1
1. Pengertian (Definisi) Gangguan fungsi sistem stomatognatik karena
hilangnya satu atau beberapa gigi akibat
ekstraksi, kecelakaan, atau penyakit periodontal
lokalisata.
2. Anamnesis Kehilangan 1 gigi atau lebih yang
mengakibatkan kesulitan dalam pengunyahan,
menganggu penampilan, dan gangguan bicara.

3. Pemeriksaan Fisik Lokasi kehilangan gigi.

Kondisi jaringan pendukung daerah tak bergigi.

4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.

5. Diagnosis Hilangnya Gigi akibat kecelakaan, ekstraksi,

atau penyakit periodontal lokalisata

6. Diagnosis Banding Tidak ada

7. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan vitalitas pulpa gigi penyangga

Penunjang 2. Radiografik jika diperlukan

8. Terapi Pembuatan Gigi tiruan sebagian lepasan akrilik

Kunjungan I :
1. Persiapan mulut :
a. Scaling dan penambalan jika
diperlukan
2. Pecetakan model study dan model kerja
3. Penentuan hubungan rahang dan warna
gigi menggunakan shade guide
4. Pengiriman ke laboratorium dengan
cara mengisi form order laboratorium
 Alur Pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan
akrilik

Poli Gigi

Umum VIP Pendidikan Profesi

Penanggung jawab
material Poli umum

Lab gigi

Penanggung jawab
material Poli umum

Poli Gigi

Kunjungan II :
1. Insersi gigi tiruan

9. Edukasi 1. Instruksi cara pemasangan, pelepasan,

dan perawatan gigi tiruan
2. Disarankan pasien untuk kontrol 1
minggu kemudian

10. Prognosis Baik

11. Tingkat Evidens -
12. Tingkat -
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis -
14. Indikator Medis Pasien merasa nyaman, tidak terdapat keluhan, dan
memenuhi fungsi estetis, dan pengunyahan.
15. Kepustakaan -Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.
- Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rinda Yulianti, Sp.KG drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010
 2

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM :
KEHILANGAN 1 GIGI ATAU
LEBIH DENGAN OKLUSI MASIH
ADA

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

NAMA PENYAKIT Gigi tanggal akibat kecelakaan atau ektraksi.

ICD X : K.08.1
1. Pengertian (Definisi) Kehilanggan 1 gigi atau lebih dan oklusi masih
ada.(Bounded sadle)

2. Anamnesis Kehilangan satu atau dua elemen gigi yang

mengakibatkan kesulitan dalam pengunyahan
dan mengganggu penampilan.

3. Pemeriksaan Fisik Gangguan estetika, fonetik, dan pengunyahan.

4. Kriteria Diagnosis 1.

5. Diagnosis Avulsi gigi

6. Diagnosis Banding 1
2.
3.

7. Pemeriksaan 1. Pemeriksaan vitalitas pulpa

Penunjang 2. Radiografik (periapikal dan panoramik)

8. Terapi Pembuatan Gigi tiruan sebagian lepasan

kerangka logam
Kunjungan I :
1 Persiapan mulut :
b. Scaling dan penambalan jika
diperlukan
2 Pecetakan model study dan model kerja
3 Penentuan hubungan rahang dan warna
gigi menggunakan shade guide
4 Pengiriman ke laboratorium dengan
cara mengisi form order laboratorium
 Alur Pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan
akrilik di Laboratorium

Poli Gigi

Umum VIP Pendidikan Profesi

Penanggung jawab
material Poli umum

Lab gigi

Penanggung jawab
material Poli umum

Poli Gigi

Kunjungan II :
1. Insersi gigi tiruan

9. Edukasi 1. Instruksi cara pemasangan, pelepasan,

dan perawatan gigi tiruan
2. Disarankan pasien untuk kontrol 1
minggu kemudian

3. Prognosis Baik
4. Tingkat Evidens I/II/III/IV
5. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
6. Penelaah Kritis Xerostomia

7. Indikator Medis
8. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi.

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010
 3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM :
KEHILANGAN 1 GIGI ATAU
LEBIH DENGAN TIDAK ADA
OKLUSI (FREE END/
KEHILANGAN VERTIKAL
DIMENSI)

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

NAMA PENYAKIT : Gigi tanggal akibat kecelakaan atau ektraksi

ICD X : K.08.1.K.08.0
1. Pengertian (Definisi) Kehilanggan 1 gigi atau lebih dan tidak ada
oklusi.(free end sadle/ Kehilangan vertikal
dimensi)

2. Anamnesis Kehilangan satu atau dua elemen gigi yang

mengakibatkan kesulitan dalam pengunyahan
dan mengganggu penampilan.

3. Pemeriksaan Fisik Gangguan estetika, pengunyahan, dan fonetik.

4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.

5. Diagnosis

6. Diagnosis Banding 1.
2.
3.

7. Pemeriksaan 1.
Penunjang 2.

8. Terapi Pembuatan Gigi tiruan sebagian lepasan

kerangka logam (kasus sukar)
Kunjungan I :
1. Persiapan mulut :
a. Scaling dan penambalan jika
diperlukan
2. Pecetakan model study dan model
kerja
3. Penentuan hubungan rahang dan
 warna gigi menggunakan shade
guide
4. Pengiriman ke laboratorium dengan
cara mengisi form order
laboratorium

Alur Pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan

akrilik

Poli Gigi

Umum VIP Pendidikan Profesi

Penanggung jawab
material Poli umum

Lab gigi

Penanggung jawab
material Poli umum

Poli Gigi

Kunjungan II :
1. Insersi gigi tiruan

9. Edukasi 1. Instruksi cara pemasangan, pelepasan,

dan perawatan gigi tiruan
2. Disarankan pasien untuk kontrol 1
minggu kemudian

3. Prognosis Baik
4. Tingkat Evidens I/II/III/IV
5. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
6. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

7. Indikator Medis
8. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.
Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi.

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010
 4

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM :
KEHILANGAN 1 GIGI ATAU
LEBIH DENGAN OKLUSI MASIH
ADA (BOUNDED SADLE)

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

NAMA PENYAKIT Gigi tanggal akibat kecelakaan atau ektraksi

ICD X : K08.1, K08.0

1. Pengertian (Definisi) Kehilanggan 1 gigi atau lebih dan oklusi masih
ada.(Bounded sadle)
2. Anamnesis Kehilangan satu atau dua elemen gigi yang
mengakibatkan kesulitan dalam pengunyahan
dan mengganggu penampilan.

3. Pemeriksaan Fisik Gangguan estetika, pengunyahan, dan fonetik

4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

5. Diagnosis Gigi tanggal akibat kecelakaan atau ektraksi

6. Diagnosis Banding 1.
2.

7. Pemeriksaan 1.
Penunjang
8. Terapi Pembuatan Gigi tiruan sebagian lepasan
Thermoplastic Nylon
Kunjungan I :
1. Persiapan mulut :
c. Scaling dan penambalan jika
diperlukan
2. Pecetakan model study dan model kerja
3. Penentuan hubungan rahang dan warna
gigi menggunakan shade guide
4. Pengiriman ke laboratorium dengan
cara mengisi form order laboratorium
 Alur Pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan
Thermoplastic Nylon

Poli Gigi

Umum VIP Pendidikan Profesi

Penanggung jawab
material Poli umum

Lab gigi

Penanggung jawab
material Poli umum

Poli Gigi

Kunjungan II :
1. Insersi gigi tiruan

9. Edukasi 1. Instruksi cara pemasangan, pelepasan,

dan perawatan gigi tiruan
2. Disarankan pasien untuk kontrol 1
minggu kemudian

3. Prognosis Baik
4. Tingkat Evidens I/II/III/IV
5. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
6. Penelaah Kritis 1.
2.
3

7. Indikator Medis
8. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi.

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010
 5

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM :
KEHILANGAN 1 GIGI ATAU
LEBIH DENGAN TIDAK ADA
OKLUSI (FREE END/
KEHILANGAN VERTIKAL
DIMENSI)

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
14 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

NAMA PENYAKIT Gigi tanggal akibat kecelakaan atau ekstraksi

ICD X : K08.1
1. Pengertian (Definisi) Kehilanggan 1 gigi atau lebih tetatpi tidak
seluruhnya dan tidak ada oklusi.(free end
sadle/ Kehilangan vertikal dimensi)
2. Anamnesis Kehilangan satu atau dua elemen gigi yang
mengakibatkan kesulitan dalam pengunyahan
dan mengganggu penampilan.

3. Pemeriksaan Fisik Gangguan estetika, pengunyahan, dan fonetik

4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.

5. Diagnosis Gigi tanggal akibat kecelakaan atau ekstraksi

6. Diagnosis Banding -

7. Pemeriksaan
Penunjang
8. Terapi Pembuatan Gigi tiruan sebagian lepasan
Thermoplastyc Nylon

Kunjungan I :
1. Persiapan mulut :
a. Scaling dan penambalan jika
diperlukan
2. Pecetakan model study dan model kerja
3. Penentuan hubungan rahang dan warna
 gigi menggunakan shade guide
4. Pengiriman ke laboratorium dengan
cara mengisi form order laboratorium

Alur Pembuatan gigi tiruan sebagian lepasan

Thermoplastic Nylon

Poli Gigi

Umum VIP Pendidikan Profesi

Penanggung jawab
material Poli umum

Lab gigi

Penanggung jawab
material Poli umum

Poli Gigi

Kunjungan II :
1. Insersi gigi tiruan

9. Edukasi 1. Instruksi cara pemasangan, pelepasan,

dan perawatan gigi tiruan
2. Disarankan pasien untuk kontrol 1
minggu kemudian

3. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
Ad fungsionam :

4. Tingkat Evidens I/II/III/IV

5. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
6. Penelaah Kritis 1.
2

7. Indikator Medis
8. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.
Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi.

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010
 6

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM :
KEHILANGAN GIGI KARENA
PENYAKIT PERIODONTAL

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit Kehilangan gigi karena penyakit periodontal

K08.1, K08.0X.K.08.0
1. Pengertian (Definisi) Kehilangan gigi karena penyakit periodontal
2. Anamnesis Kehilangan satu atau dua elemen gigi yang
mengakibatkan kesulitan dalam pengunyahan
dan mengganggu penampilan.

3. Pemeriksaan Fisik 1. Tulang alveolar di daerah diastema

mengalami resobsi
2. Gigi tertinggal goyang atau
mempunyai kelainan periodontal
4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

5. Diagnosis Edentulous
6. Diagnosis Banding Tidak ada
7. Pemeriksaan Foto radiografik periapikal dan panoramik
Penunjang
8. Terapi Protesa Periodontal
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan prognosis
3. Rencana perawatan
4. Perawatan persiapan prepostetik
5. Preparasi gigi penyangga
6. Pencetakan untuk model kerja
7. Pembuatan protesa periodontal
8. Penyemenan gigi tiruan jembatan
periodontal
9. Penyesuaian
10. Pemeriksaan berkala

9. Edukasi 1.
2.
 3.

10. Prognosis Advitam : adbonam

Ad senationam : adsanam
Ad fungsionam : adbonam

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

14. Indikator Medis

15. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi.

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010
 7

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM :
KEHILANGAN 1 ATAU 2 GIGI

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit RAHANG ATAS / RAHANG BAWAH DENGAN PROCESSUS

ALVEOLARIS DATAR
KONTRA INDIKASI UNTUK GTC ATAU GTS
K.08.1 K.08.0
1. Pengertian (Definisi) Kehilangan satu atau dua gigi

2. Anamnesis Kehilangan satu atau dua elemen gigi yang

mengakibatkan kesulitan dalam pengunyahan
dan mengganggu penampilan.

3. Pemeriksaan Fisik Seluruh gigi hilang

4. Kriteria Diagnosis 1.
2.

5. Diagnosis Bonded sadle

6. Diagnosis Banding Tidak ada
7. Pemeriksaan Pemeriksaan Rontgen Foto dan darah lengkap
Penunjang
8. Terapi Implan dental tanpa Pembedahan untuk
bridge/single Restoration
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan hasil lab darah
3. Pencetakan rahang untuk studi model
4. Penentuan posisi dan ukuran implant
dengan superimpose Ro foto
5. Pemasangan fixer/substructure secara
non bedah
6. Pencetakan model kerja untuk
pembuatan protesa gigi lepasan/ single
restoration
7. Pemasangan protesa gigi /single
restoration
8. Penyesuaian oklusi
9. Kontrol setiap 6 bulan
9. Edukasi 1.
2.
10. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
Ad fungsionam :

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

14. Indikator Medis

15. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010
8

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM :
KEHILANGAN 1 ATAU 2 GIGI

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit RAHANG ATAS / RAHANG BAWAH DENGAN PROCESSUS

ALVEOLARIS DATAR
KONTRA INDIKASI UNTUK GTC ATAU GTS
K.08.1 K.08.0
1. Pengertian Kehilangan satu atau dua gigi
(Definisi)

2. Anamnesis Kehilangan satu atau dua elemen gigi yang

mengakibatkan kesulitan dalam pengunyahan
dan mengganggu penampilan.

3. Pemeriksaan Fisik - Gangguan fungsi pengunyahan

- Gangguan fonetik (bicara)
- Gangguan estetis
4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

5. Diagnosis Bonded sadle

6. Diagnosis Banding Tidak ada
7. Pemeriksaan Pemeriksaan Rontgen Foto dan darah lengkap
Penunjang
8. Terapi Implan dental dengan Pembedahan untuk
bridge/single Restoration
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan hasil lab darah
3. Pencetakan rahang untuk studi model
4. Penentuan posisi dan ukuran implant
dengan superimpose Ro foto
5. Pemasangan fixer/substructure secara
bedah dengan metoda submerge/non
submerge
6. Pencetakan model kerja untuk
pembuatan protesa gigi lepasan/ single
restoration
7. Pemasangan protesa gigi /single
restoration
8. Penyesuaian oklusi
9. Kontrol setiap 6 bulan
10. Edukasi 1.
2.
11. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
Ad fungsionam :

12. Tingkat Evidens I/II/III/IV

13. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
14. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

15. Indikator Medis

16. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010

9
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
KSM :
EDENTULOUS RIDGE YANG DATAR

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit RAHANG ATAS / RAHANG BAWAH DENGAN PROCESSUS

ALVEOLARIS DATAR
KONTRA INDIKASI UNTUK GTC ATAU GTS
K.08.2
1. Pengertian Edentulous ridge datar
(Definisi)

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik Seluruh gigi hilang

4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

5. Diagnosis Bonded sadle

6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Pemeriksaan Rontgen Foto dan darah lengkap
Penunjang
8. Terapi Implan dental tanpa Pembedahan untuk
bridge/single Restoration
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan hasil lab darah
3. Pencetakan rahang untuk studi model
4. Penentuan posisi dan ukuran implant
dengan superimpose Ro foto
5. Pemasangan fixer/substructure secara
non bedah
6. Pencetakan model kerja untuk
pembuatan protesa gigi lepasan/ single
restoration
7. Pemasangan protesa gigi /single
restoration
8. Penyesuaian oklusi
9. Kontrol setiap 6 bulan
17. Edukasi 1.
2.
18. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
Ad fungsionam :
19. Tingkat Evidens I/II/III/IV
20. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
21. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

22. Indikator Medis

23. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010

10
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
KSM :
EDENTULOUS RIDGE YANG DATAR

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit RAHANG ATAS / RAHANG BAWAH DENGAN PROCESSUS

ALVEOLARIS DATAR
KONTRA INDIKASI UNTUK GTC ATAU GTS
K.08.2
1. Pengertian Edentulous ridge datar
(Definisi)

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik Seluruh gigi hilang

4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

5. Diagnosis Bonded sadle

6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Pemeriksaan Rontgen Foto dan darah lengkap
Penunjang
8. Terapi Implan dental dengan Pembedahan untuk
stabilisasi gigi tiruan (TI, Ankylos, Bicon, dan
sebagainya)
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan hasil lab darah
3. Pencetakan rahang untuk studi model
4. Penentuan posisi dan ukuran implant
dengan superimpose Ro foto
5. Pemasangan fixer/substructure secara
bedah dengan metoda submerge/non
submerge
6. Pencetakan model kerja untuk
pembuatan protesa gigi lepasan/ single
restoration
7. Pemasangan protesa gigi /single
restoration
8. Penyesuaian oklusi
9. Kontrol setiap 6 bulan
10. Edukasi 1.
2.
11. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
 Ad fungsionam :

12. Tingkat Evidens I/II/III/IV

13. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
14. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

15. Indikator Medis

16. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010

11
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
KSM :
KELAINAN GIGI ANTERIOR ATAU GIGI
POSTERIOR DAN ADA KENDALA
WAKTU

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit Kelainan gigi anterior atau posterior dan ada kendala waktu
K.08.1
1. Pengertian Kehilangan beberapa gigi dan oklusi masih fix
(Definisi)

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik 1. Gangguan fungsi estetik

2. Kerusakan berat beberapa gigi anterior
4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

5. Diagnosis Bonded Sadle

6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang
8. Terapi Gigi tiruan sebagian lepasan immediate (kasus
sederhana) :
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan prognosa
3. Persiapan mulut
4. Rencana perawatan
5. Pecetakan dan pembuatan model
diagnostic dan modelkerja
6. Pembuatan surgical guide
7. Pemotongan gigi dan pengerokan model
8. Penyelesaian gigi tiruan
9. Pencabutan dan pemasangan gigi tiruan
10. Pemeriksaan gigi tiruan 24 jam pasca
pemasangan
11. Penyesuaian

9. Edukasi 1.
2.

10. Prognosis Advitam :

Ad senationam :
 Ad fungsionam :

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

14. Indikator Medis

15. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010

12
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
KSM :
KELAINAN GIGI ANTERIOR DENGAN
RAHANG PROTRUSIF DAN ADA
KENDALA WAKTU

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit Kelainan gigi anterior dengan rahang protrusif dan ada kendala waktu
K.08.1
1. Pengertian Kehilangan beberapa gigi dengan rahang
(Definisi) protrusive dan oklusi masih fix

2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik 1. Gangguan fungsi estetik

2. Kerusakan berat beberapa gigi anterior
3. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

4. Diagnosis Bonded Sadle

5. Diagnosis Banding
6. Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang
7. Terapi Gigi tiruan sebagian lepasan immediate (kasus
sukar) :
1. Pembuatan studi model
2. Pembuatan radiograf chepalometri
3. Pembuatan model kerja
4. Pembuatan model duplikasi
5. Pembuatan surgical guide
6. Penyelesaian dan sterilisasi
7. Penyelesaian gigi tiruan
8. Pencabutan gigi dan pemotongan
rahang
9. Pemasangan gigi tiruan
10. Pemeriksaan gigi tiruan 24 jam pasca
pemasangan
11. Penyesuaian

12. Edukasi 1.
2.
13. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
 Ad fungsionam :

14. Tingkat Evidens I/II/III/IV

15. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
16. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
4.

17. Indikator Medis

18. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010

13
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
KSM :
KEHILANGAN GIGI SEBAGIAN
KARENA EKSTRAKSI DAN
MENGUTAMAKAN ESTETIS

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit TERDAPAT DAERAH TANPA GIGI PADA LENGKUNG RAHANG

K.08.1
1. Pengertian Kehilangan gigi sebagian
(Definisi)
2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik Gangguan fungsi pengunyahan - Gangguan fonetik

(bicara) - Gangguan estetis
4.Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

5.Diagnosis Bonded Sadle

6.Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang
8. Terapi Kaitan Presisi
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan prognosa
3. Rencana perawatan
4. Pencetakan dan pembuatan model studi
5. Preparasi gigi penyangga
6. Pencetakan dan pembuatan model kerja
7. Pemasangan kaitan presisi sesuai kasus
8. Ujicoba kaitan presisi
9. Merakit kaitan presisi
10. Pemasangan
11. Penyesuaian

9. Edukasi 1.
2.
10. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
Ad fungsionam :

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
13. Penelaah Kritis 1.
 2.
3.
4.

14. Indikator Medis

15. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010

14
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
KSM :
CELAH LANGIT PALATUM PADA ANAK

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit CELAH LANGIT PADA ANAK

Q.36.0 C.05

1. Pengertian Terdapat celah / incomplete palatum

(Definisi)
2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik Incomplete palatum

Gangguan fungsi makan, bicara, estetis
4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.
5.

5. Diagnosis Bonded Sadle

6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang
8. Terapi Feeding plate
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan prognosa
3. Rencana perawatan
4. Pencetakan dan pembuatan model studi
5. Model malam
6. Uji coba
7. Pembuatan obturator/ Feeding plate di
laboratorium
8. Pemasangan obturator/ Feeding plate
9. Latihan dan penjelasan
10. Pemeriksaan pasca pemasangan

11. Edukasi 1.
2.
12. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
Ad fungsionam :

13. Tingkat Evidens I/II/III/IV

14. Tingkat A/B/C
Rekomendasi
15. Penelaah Kritis 1.
2.
3.
 4.

16. Indikator Medis

17. Kepustakaan 1.
2.
3.
4.
5.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010

15
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS
KSM :
CELAH LANGIT PALATUM PADA ANAK

RSK GIGI DAN MULUT

PROVINSI SUMATERA SELATAN

DIREKTUR RSKGM
17 / April / 2015 REVISI KE : II

drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes.

NIP. 19660307 199802 2 001

Nama Penyakit CELAH LANGIT PADA ANAK

Q.36.0 C.05

1. Pengertian Terdapat celah / incomplete palatum

(Definisi)
2. Anamnesis

3. Pemeriksaan Fisik Incomplete palatum

Gangguan fungsi makan, bicara, estetis
4. Kriteria Diagnosis 1.
2.
3.
4.

5. Diagnosis Bonded Sadle

6. Diagnosis Banding
7. Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium
Penunjang
8. Terapi Baby Bottle Feeding
1. Anamnesis dan pemeriksaan objektif
2. Diagnosa dan prognosa
3. Rencana perawatan
4. Pencetakan dan pembuatan model studi
5. Model malam
6. Uji coba
7. Pembuatan baby bottle feeding di
laboratorium
8. Pemasangan baby bottle feeding
9. Latihan dan penjelasan
10. Pemeriksaan pasca pemasangan

11. Edukasi 1.
2.
12. Prognosis Advitam :
Ad senationam :
Ad fungsionam :

13. Tingkat Evidens I/II/III/IV

14. Tingkat A/B/C
Rekomendasi

15. Penelaah Kritis 1.

2.
3.
 4.

16. Indikator Medis

17. Kepustakaan Haryanto A Gunadi, Buku Ajar Ilmu Geligi Tiruan
Lepasan Sebagian, Jilid 1 dan 2, Hipokrates.
- George A Zarb, Buku Ajar Prosthodonti untuk
Pasien Tak Bergigi menurut Boucher. Edisi 10, EGC -
Alan Carr Brown, Mc Crackens Removable
-PartialProsthodontic, edisi 12, Elsevier Mosby
Hashanur Itjingningsih Wangidjaja, Geligi Tiruan
Lengkap lepas, EGC
- Rodney D Phoenix, Stewart`s Clinical Removable
Partial Prosthodontics, Quintessence books.

Ketua Komite Medik, Penyusun,

drg. Rumiris LH Purba drg. Ari Fevriandi

NIP 197403302002122004 NR.PTT D.06.3.0010