RM.

0 2

RSK. GIGI DAN MULUT Nama Pasien :

PROVINSI SUMATERA SELATAN L/P
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. No. Rek. Medis :
Telp (0711)5610491
Tanggal Lahir :
Umur : Thn

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT
1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
RIGHTS AND OBLIGATIONS AS A PATIENT
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di RSKGM Provinsi Sumsel telah mendapat informasi tentang ak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.
By signing this document I acknowledge that the registration process to get treatment in hospitals
RSKGM Provinsi Sumsel have received information about your rights and my obligations usa patient

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

APPROVAL OF HEALTH SERVICES
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di RSKGM
Provinsi Sumsel dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSKGM Provinsi Sumsel,
dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan
fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi atau terapi
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan ataiu disarankan pada perawatan saya. Hal ini
mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian atau tindakan
medis serta penyuntikkan (intramuskular,intravena dan prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis ), dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman.
I agree and give consent to health are in RSKGM Provinsi Sumsel and I hereby request and authorize
RSKGM Provinsi Sumsel, doctors and nurses, and other health proffesionals to provide care treatment,
physical examinations performed by doctors an nures and perform diagnostic prosedures, radiological and
appropriate therapy and management of the consideration required or recommended doctors on my
treatment. This includes the entire examination and routine diagnostic procedures, including x-ray,
administration and medical treatment and injection (intramuscular, intravenous and other invasive
procedures) pharmaceutical products, and medical supplies, medical equipment installation (except those
requiring special approvel/written, and blood sampling for laboratory examination or pathological
examination are requiredfor the treatment and safety measures.

3. AKSES INFORMASI KESEHATAN

ACCESS TO HEALTH INFORMATION
Saya memberikan kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan
memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya
selama dirumah sakit ini.
I authorize and all and people who care for me to check out and or tell my health information to another
health care provider who also took care of me during this hospital.

4. RAHASIA MEDIS
SECRET OF MEDICAL RECORDS
Saya setuju RSKGM Provinsi Sumsel wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan
sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
 RM. 0 2

I authorize and all and people who care for me to check out and or tell my health information to
another health care provider who also took care of me during this hospital.

5. PRIVASI
PRIVACY
Saya memberi kuasa kepada RSKGM Provinsi Sumsel untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya
selama dalam perawatan.
I authorize the hospital in RSKGM Provinsi Sumsel to maintain the privacy and confidentiality of my disease
during the treatment.

6. BARANG PRIBADI
PERSONAL GOODS
Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang diperlukan (seperti: perhiasan, elektronik dll)
RSKGM Provinsi Sumsel dan jika saya membawa maka RSKGM Provinsi Sumsel tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusaan atau pencurian.
I should not bring valuables that are not required (such as jewelry, electronics, etc) RSKGM Provinsi
Sumsel and if I took it, RSKGM Provinsi Sumsel no responsibility for any loss, damage or thief.

7. PENGAJUAN KELUHAN
FILLING A COMPLAINT
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajikan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti
tatacara pengajuan keluhan sesuai prosedur yang ada.
I certify that I have received information about the existence of procedures for filing and addressing
complaints related to medical services provided to me. I agree to follow the procedures for filling a
complaint accordig to existing procedures.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
OBLIGATIONS
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanna
yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan. Baya pelayanan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan di RSKGM Provinsi Sumsel RSKGM Provinsi Sumsel.
I agree either a trustee, or as patient, that appropriate concideration of the services provided to the
patients, then I obliged to pay the tota cost of the service. Cost of service based on the provision of
reference and cost of RSKGM Provinsi Sumsel.

Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya
memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua pelayanna dan tindakan
medis yang diberikan. Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap
menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang
memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya beryanggung jawab untuk
pembayaran.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
If private health insurance or goverment program financig bore me, I authorize the hospital to give the
a bill of all the care and medical treatment is given. Insurance dependents I may state that the partial
payment remain the personal responsibility of me or not covered by insurance, the hospital authoritiess to
give bill for expenses not covered by insurance and I am responsible to pay.

Saya juga menyadari dan memahami bahwa:

I also realize and understand that:
 RM. 0 2

Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau di kemudian hari mencabut persetujuan saya untuk
melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi
bertanggung jawab unuk membayar semua pelayanan dan tindakan mrdis dari RSKGM Provinsi Sumsel.
If I do not give consent, or later revoke my consent to release my medical secret to the insurance
company that I Specify; than I in personality responsible for paying all the core and medical treatment from
RSKGM Provinsi Sumsel.

Apabila Rumah Sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari
saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari
proses hukum tersebut.
If when the Hospital requires a legal-process to collect a service charge from the hospital, I understand
that I am responsible to pay all charges resulting from RSKGM Provinsi Sumsel.

Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga
kesehatan Rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien
rawat inap atau rawat jalan, atau Instalasi Gawat Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang,
yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
Through this document, I reiterate that I entrust to all health professionals to provide care hospitals,
diagnostic and therapeutic to me as an inpatient or outpatient or Emergancy Room (ER), including aall
investigations, are required for the treatment and safety measures.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir
ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
I HAVE READ and fully agree with every statement contained in this form and signed without coercien
and with full awareness.

Palembang, ............................

Pasien/Keluarga/Penanggung Jawab Pemberi Informasi

Patient/Family/Responsible Information Giver

( ............................................ ) ( ............................................)
 RM. 0 2

RSK. GIGI DAN MULUT Nama Pasien :

PROVINSI SUMATERA SELATAN L/P
Jl. Kol. H. Burlian KM 6 Palembang. No. Rek. Medis :
Telp (0711)5610491
Tanggal Lahir :
Umur : Thn

PERNYATAAN MENERIMA INFORMASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................................... L/P
Umur/TTL : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Alamat : .....................................................................
No. Telp yang dapat dihubungi : .....................................................................
Hubungan dengan pasien : Ayah/Ibu* Suami/Istri*
Anak Lain-lain
Nama pasien yang dirawat : ................................................................
Di rawat di ruang : .................................................................
Bahwa benar pada hari ini ............................... tanggal : ......................................
Pukul : ........... Telah menerima informasi yang disampaikan oleh informan berupa:
Tata tertib rawat Inap
Hak dan ewajiban pasien dan keluarga
Fasilitas dan tarif akomodasi perawatan
Pelepasan informasi pasien untuk keperluan
Hukum Asuransi Penelitian
Pembatasan pengunjung: Ya Tidak
Jika ya, siapa saja yang diperbolehkan berkunjung
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Nama-nama dokter yang merawat
Lain-lain
Setelah mendapatkan penjelasan beberapa hal tersebut, maka saya bersedia mematuhi hal-hal
tersebut di atas selama berada di lingkungan RSKGM Provinsi Sum-Sel.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun, agar yang berkepentingan
menjadi maklum.

Palembang, .......................
Petugas informasi Yang Membuat Pernyataan

1. ....................... ........................
2. ................................................ (...........................................)

Beri tanda (V) pada kolom

*Coret yang tidak perlu
RM. 0 2