FORMULIR JAWABAN TOLERANSI OPERASI

Tgl/ Hari/ Jam : __________________________

Kepada Yth. TS. _______________________________

Bagian _______________________________
Menjawab konsul TS. Mengenai OS. Ini,

Riwayat Penyakit:
HT : Stroke :
Asma : PJK :
DM tipe 2 : Trauma :

O: KU
Kes
TD
Nadi
Nafas
Suhu

Mata:
Pulmo
Cor
Abdomen
Ekstremitas
Hasil Labor :

A:

P:

Dokter Penerima Konsul

(________________________________)
Tanda tangan dan nama jelas