PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI DURIAN
Alamat : Jl. MT. Haryono Gg. Wiyata 2, Kelurahan Kapuas Kanan Hulu, Kec. Sintang
Email : Puskesmassungaidurian@gmail.com, Telp : (0565) 21625, Kode Pos: 78614

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Kesalahan Identifikasi Pasien

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Citra Tri Wahyumi Faisel.

Anggota 1. Elvi Oktavia, Amd.Kep

2. Mimik, A.Md.Gz
3. Nina Indriani. A.Md.Keb
4. Elisabeth, A.Md.Keb

Petugas pencatat Elvi Oktavia, Amd.Kep

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai

16 Agustus 2017 Pukul 11.00 WIB 16 Agustus 2017 Pukul 13.00

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

1. SOP Identifiikasi Pasien

2. SOP dan Alur Pelayanan di Loket, Alur Pelayanan Poli Gizi, Alur Pelayanan Poli KIA
3. Rekam Medis Pasien
c. Wawancara:

Wawancara terhadap petugas yang terlibat

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

16 Agustus 2017 Waktu

08.30 08.40 08.50 09.00 09.15

Kejadian An.Maria An.Aurora Valora Petugas Petugas poli gizi Petugas Poli KIA
Revalina Jemana datang mendaftar pendaftaran yaitu yaitu Mimik, yaitu Elisabeth,
(2 bulan 26 hari) di bagian Elvi Oktavia, A.Md.Gz A.Md.Keb
mendaftar di pendaftaran A.Md.Kep mengambil status memanggil nama
bagian Puskesmas melakukan rekam medis atas pasien An.Maria
pendaftaran Sungai Durian pendaftaran nama An.Maria Revalina Jemena.
Puskesmas Sintang untuk An.Maria Revalina Jemana. Ny.Maria masuk
Sungai Durian Revalina Jemana membawa
Orangtua
Sintang dan An.Aurora anaknya yaitu
An.Aurora Valora
Valora kemudian An.Aurora Valora
yang bernama
mengantar status
Ny.Maria masuk Petugas Nina
rekam medis membawa Indriyani,
kedua pasien ke anaknya A.Md.Keb pukul
 Poli Gizi Petugas Poli Gizi 09.15 melakukan
melakukan penyuntikan
pengukuran berat vaksin
badan dan tinggi Pentavalen
badan An.Aurora kepada
Valora dan An.Aurora Valora
menuliskan hasil dan menuliskan
pengukuran di tindakan di status
status rekam rekam medis
medis An.Maria An.Maria
Revalina Jemana, Revalina Jemena
kemudian status
rekam medis
tersebut diantar
ke Poli KIA

Informasi tambahan Keperluan : Keperluan : Untuk Petugas Mimik,

Untuk mendapatkan A.Md.Gz setelah
mendapatkan imunisasi mengantar status
imunisasi Pentavalen dan rekam medis
Pentavalen dan Polio An.Maria
Polio Revalina Jemena,
kembali ke poli
gizi dan
memanggil
pasien atas nama
An.Aurora Valora.
Setelah
melakukan
beberapa kali
pemanggilan
namun pasien
 tidak datang,
Petugas Mimik,
A.Md.Gz
melakukan
konfirmasi ke
pendaftaran
untuk
menanyakan
keberadaan
An.Aurora Valora.
Kemudian ke KIA,
dan mengetahui
bahwa pasien
atas nama
An.Aurora Valora
sudah
mendapatkan
suntikan vaksin
pentavalen di KIA
dengan
membawa status
rekam medis
An.Maria
Revalina Jemena

Good Practice (kalau

ada)
Masalah Pelayanan Terjadi kesalahan Terjadi kesalahan
identifikasi pasien identifikasi pasien

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

08.30 08.40 08.50 09.00 09.15

Elvi Oktavia, A.Md √ √ √ √
Kep
Mimik, A.Md.Gz √ √
Nina Indriani. √
A.Md.Keb
Elisabeth, √
A.Md.Keb

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
 Kesalahan identifikasi pasien di poli gizi Pasien atas nama An.Aurora Valora di identifikasi
sebagai An.Maria Revalina Jemana
Hasil pemeriksaan pasien An.Aurora Valora ditulis di
status rekam medis dengan nama An.Maria Revalina
Jemana

Kesalahan identifikasi pasien di poli KIA Pasien atas nama An.Aurora Valora di identifikasi
sebagai An.Maria Revalina Jemana

Dilakukan tindakan terhadap An.Aurora Valora ketika

terjadi kesalahan identifikasi pasien

Kesalahan pengisian rekam medis

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Kesalahan identifikasi pasien di poli gizi

Mengapa Petugas memanggil pasien atas nama An.Maria Revalina Jemana namun yang masuk Ny.Maria
membawa anaknya bernama An.Aurora Valora

Mengapa Petugas tidak melakukan konfirmasi ulang identitas pasien

Mengapa 1. Status pasien yang masuk ke Poli Gizi saat itu 5 orang secara bersamaan sedangkan
petugas yang bertugas di poli gizi hanya 1 orang
 2. Suasana ribut karena banyak anak yang menangis

3. Petugas kelelahan karena banyaknya pekerjaan yang harus dilakukan

4. Kebijakan yang mengatur proses identifikasi pasien belum berjalan dengan benar

Masalah: Kesalahan identifikasi pasien di Poli KIA

Mengapa Petugas memanggil pasien atas nama An.Maria Revalina Jemana namun yang masuk Ny.Maria
membawa anaknya bernama An.Aurora Valora.

Mengapa Petugas tidak melakukan konfirmasi ulang identitas pasien

Mengapa 1. Petugas menemukan kesesuaian antara umur dan kebutuhan vaksin

2. Kebijakan yang mengatur proses identifikasi pasien belum berjalan dengan benar

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

 SOP Identifikasi Pasien di
Pendaftaran Sesuai SOP Identifikasi Pasien Tidak Ada

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal,
sudah ada terkait masalah ini ada/dilakukan dan apa dampaknya

Adanya SOP Identifikasi Pasien
Sudah Dilakukan SOP Identifikasi Pasien belum
lengkap dan sempurna. Dan pada
saat kejadian hanya diterapkan di
Loket Pendaftaran saja, sehingga
terjadi kesalahan pada Unit / Poli lain

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

 Faktor Lingkungan
Faktor Pasien Kerja

Orangtua Pasien tidak Pasien rewel Suasana ribut

mendengar dengan baik

Terjadi Kesalahan
Identifikasi Pasien

Petugas 1 orang
Staf kelelahan SOP Identifikasi
Pasien
kurang istirahat belum lengkap

Faktor Staf Penerapan Budya

Faktor Organisasi dan KP
Manajemen belum menyeluruh

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
Orangtua pasien An.Aurora Valora yaitu Ny.Maria yang kurang memahami maksud
petugas. Petugas sudah memanggil An.Maria Revalina Jemana secara lengkap namun
Ny.Maria tetap masuk ke poli gizi dan poli KIA
2). Faktor organisasi dan
manajemen

a). Organisasi dan

manajemen

b). Kebijakan internal

c). Prosedur (SOP) SOP Identifikasi pasien ternyata kurang lengkap dan tidak dijalankan dengan benar

d). Administrasi

e). Budaya keselamatan Penerapan budaya keselamatan pasien masih belum menyeluruh

f). Sumber daya manusia Jumlah petugas di Poli Gizi sebenarnya 2 orang sudah mencukupi, hanya saja pada saat
kejadian 1 orang petugas sedang tugas luar (Posyandu)

g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi

3). Faktor Lingkungan

Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan Suasana ribut karena banyak anak yang menangis pada hari tersebut yaitu hari Rabu
yang merupakan jadwal imunisasi

c). Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan

konsultasi

b). Konsistensi
pelaksanaan tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap

kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi

b). Stressor fisik Petugas sedang kelelahan karena sejak beberapa hari sebelum kejadian petugas lembur
untuk mengerjakan beberapa dokumen

c). Stressor mental

6). Faktor kontributor:

Tugas

a). Ketersediaan SOP

b). Ketersediaan dan
akurasi hasil test

c). Faktor penunjang

dalam validasi/kalibrasi
alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien Pasien rewel dan menangis

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)

c). Pengobatan

d). Riwayat penyakit

e). Hubungan
interpersonal staf dan
pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi

a). Komunikasi lisan Suasana yang ribut kemungkinan menyebabkan Ny.Maria tidak mendengar secara jelas
 saat petugas menyebutkan An.Maria Revalina Jemana secara lengkap

b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan

SOP Revisi SOP Tim PMKP Tim PMKP Dalam 1 SOP

Identifikasi Identifikasi minggu Identifikasi
Pasien belum Pasien setelah rapat yang sudah
lengkap RCA revisi

Budaya Penerapan Seluruh Staf Tim PMKP Segera Penerapan

Keselamataan budaya setelah revisi dan Evaluasi
Pasien belum keselamatan SOP budaya
menyeluruh pasien Identifikasi Keselamatan
secara Pasien Pasien
menyeluruh

Kurangnya Kebijakan Seluruh staf PJ UKP Kondisional Staf

jumlah staf Pengganti
petugas di pengganti
Poli Gizi jika salah
satu staf
tidak hadir/
 tugas luar

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

SOP Identifikasi Pasien Revisi