24 - 25 April 2018 1

dr Luwiharsih, MSc

24 - 25 April 2018 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

24 - 25 April 2018 3
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

24 - 25 April 2018 4
 PPK - CP

PMKP 5.1
TKRS 11.2

24 - 25 April 2018 5
24 - 25 April 2018 6
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan
praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing
order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

24 - 25 April 2018 7
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

1. RS menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi 10 T

- L
pelayanan kedokteran panduan praktik klinis, alur klinis 0 -
dengan panduan praktik atau protokol T
T
klinis, alur klinis atau
protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 T

menunjukkan adanya DPJP 5 L
perbaikan variasi dalam lima 0 T
fokus area pada pemberian W  Komite PMKP S
pelayanan. (D,W) • Komite medis T
24 - 25 April 2018 8
T
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis dan atau 10 T

melaksanakan audit klinis dan audit medis 5 L
atau audit medis pada 0 T
panduan praktik klinis /alur W • Komite PMKP S
klinis prioritas di tingkat • Komite medis T
rumah sakit (D,W) T

24 - 25 April 2018 9
24 - 25 April 2018 10
Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik
yang akan dilakukan evaluasi.
24 - 25 April 2018 11
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap R Regulasi tentang proses 10 TL

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun pemilihan, penyusunan dan - -
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur evaluasi pelaksanaan PPK 0 TT
atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi
sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan
point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2).
(R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan D Bukti rapat/proses tentang 10 TL

praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih pemilihan PPK, alur klinis dan 5 TS
sesuai regulasi. (D,W) atau protokol 0 TT
W • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
24 - 25 April 2018 • Kepala unit pelayanan 12
 Elemen penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor

3. Ada bukti bahwa panduan praktik D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK 10 TL
klinis, alur klinis dan atau protokol di rekam medis (lihat PAP 1) 5 TS
tersebut telah dilaksanakan sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W PPA terkait

4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang 10 TL

telah melakukan monitoring dan monitoring kepatuhan DPJP 5 TS
evaluasi penerapan panduan terhadap PPK (audit medis atau 0 TT
praktik klinik, alur dan atau indikator mutu)
protokol klinis sehingga berhasil 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP
menekan terjadinya keberagaman terhadap PPK
proses dan hasil. (D,W) • Komite medik
W
• Komite PMKP
24 - 25 April 2018 13
 Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)

Nasional  Pedoman Nasional Praktik Kedokteran

Rumah Sakit SPO pelayanan kedokteran

SPO pelayanan kedokteran disusun dalam bentuk Panduan

praktik klinis yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway),
algoritma, protokol, prosedur, standing order,
24 - 25 April 2018 14
 PPK CP LAINNYA

Stroke Non Tata laksana Stroke -

Hemorragic Non Hemorragic

Gagal Ginjal Kronik - Protokol HD

Kejang demam - • Prosedur Pungsi

lumbal
• Standing order
diazepam rektal
24 - 25 April 2018 15
INDIKATO
PPK-CP
R MUTU Indikator mutu 5 PPK-CP Prioritas
prioritas RS (IAK-IAM pelayanan yg
& ISKP) ditingkatkan mutunya

5 PPK – CP di setiap
Indikator mutu unit KSM (Kelompok Staf
Medis)

24 - 25 April 2018 16
EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS

5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)

5 PPK-CP di
setiap KSM
(TKRS 11.2)

24 - 25 April 2018 17
 5 PPK-CP pada Prioritas
Regulasi :
pelayanan yg ditingkatkan
1. Pemilihan PPK-CP yg
mutunya
akan di monitoring
2. Penyusunan PPK-CP
3. Monitoring dan evaluasi 5 PPK – CP di setiap KSM
PPK-CP (Kelompok Staf Medis)

24 - 25 April 2018 18
 Standarisasi proses asuhan klinik
 Mengurangi risiko dalam proses asuhan,teristimewa yang
berkaitan dengan keputusan tentang asuhan yang kritikal
 Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan
sumber daya yang tersedia dengan efisien
 Memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten
menggunakan “evidence based practices”

24 - 25 April 2018 19
a. penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak
terjadi;

b. penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi

c. penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi

d. penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman

dalam pengelolaannya

24 - 25 April 2018 20
a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional
yg berlaku secara Nas.
c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses

24 - 25 April 2018 21
 5 PPK-CP pada Prioritas
pelayanan yg ditingkatkan
mutunya

Memilih dan Indikator area klinik

Direktur RS dan menetapkan
para pemimpin di pelayanan yg
RS ditingkatkan
Indikator area manajemen
mutunya

Indikator sasaran
keselamatan pasien
24 - 25 April 2018 22
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan

24 - 25 April 2018 23
• Jumlah setiap tahun tidak berubah,
tetap 5 PPK

• Jenis dapat berubah, megikuti prioritas

mutu yang akan diperbaiki di RS

24 - 25 April 2018 24
 Evaluasi kepatuhan PPK

Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM

TAHUN TAHUN
TAHUN 1
2 3

24 - 25 April 2018 25
 EVALUASI PPK-CP PRIORITAS PENGUKURAN MUTU RS

Proses Monitoring
Prioritas PPK & Implementasi Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP PPK - CP
PPK - CP

Mutu asuhan Standarisasi Variasi proses & Audit/

proses asuhan outcome
klinis meningkat klinis berkurang Indikator klinis

24 - 25 April 2018 26
 Memilih & Melaksanakan
KSM menyusun PPK-CP praktik kedokteran
yg akan di evaluasi sesuai PPK-CP

Melaksanakan
Menyusun regulasi monitoring dan
Komite Medis &
monitoring & evaluasi kepatuhan
Bidang Medis
evaluasi PPK-CP DPJP terhadap
PPK-CP

24 - 25 April 2018 27
 Proses

Indikator mutu

Output/Outcome
Monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK-CP

Pra & Paska

Audit medis/klinis
Imlementasi

24 - 25 April 2018 28
24 - 25 April 2018 29
24 - 25 April 2018 30
 PPK DIARE AKUT PADA ANAK
8 8

5 5

DIAGNOSIS PENUNJANG ORAL INFUS ANTIBIOTIK MIKRONUTRIEN

24 - 25 April 2018 31
24 - 25 April 2018 32
 PPK HIPERTENSI

8 8 8

3 3

DIAGNOSIS GRADE 1 GRADE 2 PENUNJANG TERAPI EDUKASI

24 - 25 April 2018 33
DISTRIBUSI KEPATUHAN PPK HIPERTENSI BERDASAR DOKTER

50%

25%

dr. Agus dr. Ana

24 - 25 April 2018 34
 KEPATUHAN PELAKSANAAN PPK
93%

75% 77%
67%

HIPERTENSI DIARE AKUT APPENDISITIS STROKE INFARK

24 - 25 April 2018 35
 EVALUASI PASCA IMPLEMENTASI CP

Indikator Proses :
Kepatuhan implementasi CP oleh PPA / Profesional Pemberi Asuhan.
a. Asesmen Awal
b.Pemeriksaan Penunjang, Tindakan Diagnostik
c. Obat
d.Nutrisi
e. Konsultasi
f. Tindakan Terapeutik
g.Asesmen pulang kritis
24 - 25 April 2018 36
 Evaluasi Pasca Implementasi CP

Indikator Outcome :
a. Keluhan (bebas keluhan)
b. Pemeriksaan Klinis (“luka kering”)
c. Lama Dirawat (sesuai PPK)

 Varians
a. Variasi Sistem : penempatan kasus rawat intensif pd rawat biasa
b. Variasi Asuhan/Klinis : preferensi DPJP
c. Variasi Pasien : kondisi memburuk

24 - 25 April 2018 37
Indikator mutu Buat profil
indikator

24 - 25 April 2018 38
a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan data,
b) definisi operasional, i) frekuensi analisa data
c) tujuan, dimensi mutu, j) metodologi analisa data,
d) dasar pemikiran/alasan k) sumber data
pemilihan indikator, l) penanggung jawab pengumpul
e) numerator, denominator, formula data,
pengukuran, m) publikasi data.
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya (total atau
sampel)
24 - 25 April 2018 39
JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU,  Efisiensi

 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus kepada pasien
 Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR.

NUMERATOR
24 - 25 April 2018 40
DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA.  Retrospective

 Sensus Harian

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

24 - 25 April 2018 41
FREKUENSI PENGUMPULAN  Harian
DATA,  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator

24 - 25 April 2018 42
METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar
Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng
praktik terbaik

SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi Internal :

data Eksternal

24 - 25 April 2018 43
24 - 25 April 2018 44
Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical
v Pathway
Dasar pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang
vv standar pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
Dimensi Mutu 1. Efisiensi

2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien

6. Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit
sehingga dapat memberikan jaminan kepada pasien untuk memperoleh
pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan
medis/klinis pasien. 24 - 25 April 2018 45
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP
Operasional dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien
secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah
distandarisasi dalam CP.
24 - 25 April 2018 46
Jenis Indikator
Struktur Proses Outcome Proses & Outcome

Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical

(pembilang) pathways
Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang
(penyebut) ditetapkan.
Target Pencapaian 80%

24 - 25 April 2018 47
Kriteria:
Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan
- Inklusi dalam CP

- Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama

perawatan.
Pasien yang meninggal.

Formula N/ D x 100%
Sumber data Format clinical pathways yang telah terisi
Frekuensi pengumpulan data 1 Bulan
24 - 25 April 2018 48
Periode analisis 3 Bulan

Cara Pengumpulan data secara retrospektif

Pengumpulan Data

Sampel total populasi (tidak menggunakan sampel)

Rencana Analisis - Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
Data waktu.
- Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding
masing-masing Clinical Pathway

24 - 25 April 2018 49
Instrumen Formulir Kepatuhan CP
Pengambilan Data

Penanggung Bidang Pelayanan/ Direktur Pelayanan

Jawab

24 - 25 April 2018 50
 - Obat
- Pem Variasi
PPK-CP
Penunjang berkurang
LOS

24 - 25 April 2018 51
24 - 25 April 2018 52
24 - 25 April 2018 53
Misalnya Topik : Stroke Non Hemoragic

24 - 25 April 2018 54
24 - 25 April 2018 55
• Topik audit : Stroke Non Hemoragic

• Pengambilan data --> total populasi atau sampling

Misalnya :

Data stroke non hemoragic bulan Januari – Maret 2018

adalah 30 pasien

24 - 25 April 2018 57
RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN

Alergi obat

24 - 25 April 2018 58
• Dari 30 kasus Stroke setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah sesuai.

• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review

• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya : alergi obat, 
kriteria esklusi

• Kesimpulan :

- Dari 28 kasus sroke ada 8 kasus yang tidak patuh

- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah

- Target :

• < 80% MERAH

• 81-95% BIRU

• >95% HIJAU 24 - 25 April 2018 59

24 - 25 April 2018 60
 Action Plan

Recommendation Action Possible barriers Responsible Timescale

required to implementation person

24 - 25 April 2018 61
Topik Result Result of Trend
previous audit

Number Percentage Rating

Stroke non hemoragic

130/150 87% Biru 71 % 

24 - 25 April 2018 62
Pelaksanaan Evaluasi Implementasi PPK-CP

1. Koordinasi Komite Mutu-Keselamatan

Pasien, Komite Medis, Bidang pelayanan,
lainnya
2. Tentukan Indikator yang akan diaudit :
indikator proses, outcome, varians
3. Evaluasi : kepatuhan PPA, kendala,
hambatan
4. Tentukan waktu pelaksanaan audit,
misalnya minimal 3 bulan sekali.
5. Penerapan siklus PDCA
24 - 25 April 2018 63
24 - 25 April 2018 64