LEMBAR SUPERVISI

KOMITE PMKP
SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

RUANGAN/INSTALASI : ……………………………………………
HARI/TANGGAL : ……………………………………………
JAM SUPERVISI : …………………………………………...
SUPERVISOR : ……………………………………………

NO PARAMETER NILAI
0 5 10
1 Pengisian form KPC
2 Pengisian form KNC
3 Pengisian form KTC
4 Pengisian form KTD
5 Pengisian form Sentinel
6 Pemakaian gelang identitas pasien
7 Identitas pasien di gelang
8 Petugas melakukan pengecekan gelang pasien sebelum tindakan
9 Edukasi ke pasien mengenai fungsi gelang identitas
10 Pelaporan SBAR di status
11 Hasil lab. Kritis dan hasil diagnostik kritis
12 Hand over antar jaga shift (pelaksaan dan buku operan)
13 Hand over antar perpindahan ruangan (form RM)
14 Penyimpanan obat high alert di Lemari High Alert
15 Pelabelan obat High Alert dan LASA
16 Daftar obat High Alert dan LASA
17 Update daftar stok obat High Alert
18 Penandaan marker (checklist operasi) oleh operator di ruangan
19 Penandaan marker (checklist operasi) melibatkan pasien
19 Pelaksanaan Surgical Safety Check list di kamar operasi
20 Pembacaan TIME OUT sebelum operasi
21 Cek kuku, cincin, gelang, jam tangan, dan asesoris lainnya di
tangan
22 Langkah Cuci tangan dan 5 momen
23 Pelaksanaan cuci tangan pada 5 momen
24 Pengisian Form risiko jatuh saat pertama masuk RS (Perawat IGD)
25 Asesmen ulang untuk pasien risiko tinggi
26 Pemakaian gelang kuning untuk pasien risiko tinggi
27 Manajemen pasien risiko jatuh

Puruk Cahu, ………………………………

………………………………………………….