Panduan Supervisi PMKP 2018

RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU
Jln. A Mononutu No. 125, Ternate 97713,Maluku Utara
Telp.(0921)3121951,Email: rsudharmaibu@yahoo.com
Website : rsudharmaibu@blogspot.com
PERATURAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE
NOMOR :03.001/PER.DIR/RSUDI/II/2020
TENTANG
PANDUAN SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU
Menimbang: a. Bahwa RSU Dharma Ibu selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di RSU
Dharma Ibu merupakan upaya perbaikan mutu melalui
pendekatan komprehensif terhadap pemenuhan indikator
mutu rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit
sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan
agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan
efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi
tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat.
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a,
1
b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU
Dharma Ibu.
Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153,
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit
6. PMK No.3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perijinan
Rumah Sakit.
2
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129 MENKES SK / II / 2008 Tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
9 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU

TERNATE TENTANG PANDUAN SUPERVISI DAN
KESELAMATAN PASIEN
KESATU : Panduan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah
Panduan supervisi mutu dan keselamatan pasien di
RSU Dharma Ibu yang disusun oleh RSU Dharma Ibu
tahun 2020
Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang
lingkup, tata laksana, dan dokumentasi yang uraian
lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK Panduan
supervisi mutu dan keselamatan pasien RSU Dharma
Ibu
KEDUA : Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya
standar supervisi mutu dan keselamatan pasien
3
rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional dan

internasional.
KETIGA : Sub bagian Komite Mutu dan Manajemen Resiko
Mutu mensosialisasikan supervisi mutu dan
keselamatan pasien di RSU Dharma Ibu.
KEEMPAT : Peraturan Direktu ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini.
Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 17 februari 2020
Rumah Sakit Umum Dharma Ibu Ternate
Dr.Sutomo Raharjo,SpA
Direktur
4
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RSU DHARMA IBU
NOMOR :03.001/PER.DIR/RSU
TENTANG PANDUAN SUPERVISI MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB I
DEFINISI
Beberapa definisi yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien
yang perlu dipahami adalah
1. Supervisi menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah pengawasan

utama, pengontrolan tertinggi
2. Supervisi adalah assesmen/penilaian yang dilakukan terhadap kinerja
/performance mutu yang telah ditetapkan terhadap standar kesehatan
yang berlaku di organisasi termasuk standar klinis maupun non-klinis
(Daly, 2008)
3. Pemantauan indikator mutu adalah kegiatan atau proses pengambilan
data dan analisa sederhana yang dilakukan oleh penanggung jawab data
untuk mengetahui progress pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan dan sesuai dengan alat pantau / kertas kerja dari
indikatornya
4. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman meliputi assesmen risiko,identifikasi dan pengelolaan risiko
5
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden

dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yag disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (PMK No 11 th 2017 tentang
Keselamatan Pasien)
5. Supervisi Direktur
merupakan supervisi yang dilakukan secara langsung oleh pemimpin
atau pengawas dalam hal ini adalah Direktur , Direksi, UPM, dan SPI
dengan mengamati, meneliti, memeriksa, memastikan progress
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan, Pengawasan
secara langsung ini dilakukan dengan telusur lapangan dan ronde, rapat
supervisi serta pembinaan on site.
6. Supervisi Pimpinan Unit Kerja yaitu supervisi yang dilakukan oleh Ka
Instalasi/Bidang/bagian terhdap proses pengumpulan data, pelaporan,
perbaikan mutu berdasarkan capaian indikator mutu dan inidkator
prioritas unit kerja yang telah di rencanakan dan ditetapkan oleh pimpinan
Rumah Sakit
7. Mekanisme Pengawasan /supervisi

Mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien digambarkan dalam bagan mekanisme pengawasan sebagai
berikut:
DEWAN PENGAWAS
SATUAN PEMERIKSAAN
DIREKTUR UTAMA
INTERNAL
DIREKTUR
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU DI UNIT

INSTALASI/BIDANG/BAGIAN PENJAMINAN MUTU
KETUA PELAKSANA PROGRAM

MUTU
6
KELOMPOK KERJA PROGRAM
MUTU
8. Item supervisi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam item supervisi mutu dan
keselamatan pasien adalah sebagai berikut
a) Jadwal Supervisi mutu dan keselamatan pasien
b) Cek list supervisi
c) Laporan supervisi
d) Tindak lanjut terhadap hasil supervisi melalui pertemuan/rapat
7
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup yang berkaitan dengan supervisi mutudan keselamatan

pasienadalah :
1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit
a. Direktur dan Jajaran Direksi
 Direktur bersama Direksi melaksanakan supervisi pada semua

area di Rumah Sakit baik area klinis maupun non-klinis
 Direktur dan Direksi saat supervisi memberikan dukungan dan
sumber daya yang dibutuhkan di dalam progress pengumpulan
data
 Direktur bersama Direksi melakukan pemantuan terhadap
progress pengumpulan data mutu , pelaporan, serta memastikan
kegiatan upaya perbaikan /PDSA sudah dilakukan dan
dipertahankan
 Memberikan arahan dan masukan terkait upaya perbaikan mutu
dari data hasil capaian indikator yang dijadikan proyek perbaikan
b. Unit Penjaminan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Merencanakan supervisi mutu dan keselamatan pasien di seluruh

rumah sakit
 Mendampingi Direktur dan Direksi saat ronde ke setiap unit kerja
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait tentang pelaksanaan
supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
 Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable
8
 Melakukan desiminasi hasil supervisi mutu di RS ke seluruh

instalasi/bidang bagian untuk ditindaklanjuti
 Merekapitulasi pelaporan supervisi mutu seluruh RS dan
melaporkannya ke Direktur
 Memastikan perbaikan program mutu yang telah dilakukan
dipertahankan
2. Supervisi di tingkat Unit Kerja
Ka Instalasi/Bidang/Bagian melakukan supervisi di areanya masing
masing meliputi:
 Ka instalasi/bidang/bagian bertanggung jawab mensupervisi
pemahamanstaf di unit kerja terhadap program mutu dan
keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
 Ka Instalasi/Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap
kegiatan proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya
perbaikan yang dilakukan di amsing masing areanya
 Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data
mutu dan pelaporan
 Menyusun laporan supervisi
3. Laporan Supervisi Mutu
 Setiap kegiatan supervisi mutu yang dilakukan baik oleh
komite mutu dan keselamatan pasien untuk memastikan
pengumpulan data, pelaporan dan analisis yang dilakukan
sesuai dengan kertas kerja dan profi indikator
 Komite mutu dan keselamatran pasien melaporkan hasil
supervsi mutu ke Direktur dan bila ada hal hal yang perlu
dikoordinasikan ke manajemen Rumah sakit untuk
mendapatkan dukungan sumber daya baik pendanaan atu hal
lainnya

9
BAB III
TATA LAKSANA
Adapun tata laksana proses kegiatan supervisi mutu yaitu :
1. Supervisi diTingkat Rumah Sakit

 Komite mutu dan keselamatan pasien menyusun rencana
supervisi tingkat Rumah Sakit dalam setahun meliputi jadwal dan
cek list supervisi
 Komite mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi
dengan unit terkait tentang pelaksanaan supervisi mutu di seluruh
Rumah Sakit
 Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable
 Direktur bersama Direksi didampingi oleh Komite Mutu dan
keselamatan pasien melakukan pemantuan terhadap progress
pengumpulan data mutu , pelaporan melalui SIMRS, serta
memastikan kegiatan upaya perbaikan /PDSA sudah dilakukan
2. Supervisi di tingkat Unit Kerja

 Ka instalasi/bidang/bagian menyusun jadwal supervisi dan
instrument supervisi
 pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan
keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
 Ka Instalasi/Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap
kegiatan proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya
perbaikan yang dilakukan di amsing masing areanya
 Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data
mutu dan pelaporan yang dilakukan oleh penanggung jawab data
10
3. Laporan dan Rapat Supervisi
 Komite mutu dan keselamatan pasien menyusun laporan supervisi

setiap bulan yang ditujukan kepada Direktur Utama
 Komite mutu dan keselamatan pasien melaksanakan rapat
supervisi setiap tiga bulan sekali untuk mendiskusikan hasil
supervisi dan melakukan upaya perbaikan dan tindak lanjut
11
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Cek List Supervisi Mutu tingkat Rumah Sakit
NO ITEM KEWAJIBAN INSTALASI TEMUAN TINDAK

LANJUT
1 Dokumen:
Pedoman PMKP RS, Pedoman Pelayanan,
dan Pedoman Pengorganisasian, Kamus
Indikator Prioritas Unit Kerja, Kebijakan PMKP,
Panduan dan SPO PMKP (Penentuan
Prioritas, Pemantauan Indikator Mutu, Analisis
Data, Validasi Data Indikator Mutu, Benchmark
Data, PDSA, Pelaporan Data Mutu, Publikasi
Data)
2 Program Mutu Unit Kerja yang lengkap
dengan profil indikator serta kertas kerja.
Sistematika Program:
Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan Umum
dan Khusus, Kegiatan Pokok dan Rincian
Kegiatan, Cara Melaksanakan Kegiatan,
Sasaran, Jadwal Pelaksanaan Kegiatan,
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporannya, Pencatatan, Pelaporan, dan
Evaluasi Kegiatan
3 Kesesuaian Datadan Progres Data Mutu
Hasil Pemantauan Indikator Mutu pada Kertas
Kerja dan SIMARS
4 Laporan di Unit Kerja terkait PMKP:
Laporan Bulanan (Laporan tapja yang
mencakup laporan data indikator mutu),
Laporan Triwulan, Laporan Evaluasi Tindak
Lanjut Hasil Pemantauan Indikator Mutu
(triwulan), Laporan Kajian Dampak Perbaikan
12
5 Sistematika Laporan
Sistematika Laporan Bulanan:

Latar Belakang, Tujuan (Umum dan Khusus),
Kegiatan, Hasil Kegiatan (Data dan Intepretasi
Data), Pembahasan, Kesimpulan
Sistematika Laporan Triwulan:

Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, Hasil
Kegiatan, Intepretasi dan Analisis Data,
Pembahasan, Rencana Tindak Lanjut,
Kesimpulan
Sistematika Laporan Evaluasi Tindak Lanjut

Hasil Pemantauan Indikator Mutu:
Hasil Kegiatan, Evaluasi Tindak Lanjut (No,
Judul Indikator, Rekomendasi, Tindak Lanjut,
Evaluasi Tindak Lanjut), Kesimpulan
Sistematika Laporan Kajian Dampak

Perbaikan:
Tindak Lanjut Perbaikan (Plan, Do, Study, Act),
Dampak Perbaikan (Biaya, SDM, Obat, dll)
Kesimpulan
6 Intepretasi dan Analisis Data dalam Laporan
mencakup:
Analisis dari waktu ke waktu, membandingkan
dengan database eksternal, membandingkan
dengan standar, membandingkan dengan best
practice
7 Notulen Rapat (Undangan, Daftar Hadir,
Notulen Rapat)
1. Penentuan Prioritas Unit Kerja
2. Rapat Mutu Internal dan Hasil Supervisi
Kepala Unit Kerja setiap Triwulan
8 Publikasi Data Mutu
13
9 Bukti Supervisi Mutu Kepala Unit Kerja

Jadwal, Check Lyst, laporan Supervisi
10 Bukti pelatihan staf dan bukti edukasi

terkait PMKP
11 Struktur pengorganisasian mutu unit kerja:

PJ Mutu, Ketua Pelaksana Program Mutu,
Kelompok Kerja Program Mutu, PIC
Pengumpul Data)
12 Daftar Risiko Unit Kerja (Pajangan)
Area Risiko, Pernyataan Risiko, Sebab
Insiden/Kejadian, Evaluasi Risiko (Dampak,
Probabilitas, Risk Score, Pengendalian Risiko)
2. Cek List Supervisi Unit Kerja
SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUANG LINGKUP SUPERVISI TGL/JAM TEMUAN TINDAK

LANJUT
PROGRAM MUTU  Bukti rapat penetapan program mutu th
UNIT KERJA 2020 unit kerja
 Rencana program mutu th 2020 di unit
kerja
 Pelatihan mutu staf th 2020 di unit
kerja
 Rapat Mutu ,notulen rapat mutu dll
 Supervisi mutu oleh penanggung
jawab mutu
14


PENGUMPULAN  Kertas kerja program mutu unit kerja
DATA MUTU
 Kertas kerja indikator wajib pantau
 Pemantauan Clinical pathway
 Pemantauan insiden terkait K3RS

ANALISIS DATA  Grafik
 Analisis data
PELAPORAN  Laporan
 Laporan Triwulan
 Laporan Rekomendasi dan
Tindaklanjut
 PDSA
 Analisis Dampak
 Measurement Board /Papan Informasi
Mutu
MANAJEMEN  Daftar Resiko /Risk Register
RESIKO
 Evaluasi Resiko th 2019
 Pengelolaan Resiko
KESELAMATAN  Pengumpulan data indikator SKP
PASIEN
 Data Keselamatan pasien KNC, KTD
dll
 Simulasi cuci tangan 5 langkah ,5
momen
 Pelaksanaan Time out di kamar
operasi dan di luar kamar operasi


PPI  Wawancara Tugas IPCLN
 Hand rub
 peralatan medis dan alat habis pakai
 pengelolaan sampah
 penyediaan makanan
 pengelolaan Linen
 sterilisasi alat
15
 pengelololaan benda tajam

 pembersihan area permukaan

16
Daftar Pustaka
1. Daly, M., 2008, ‘Health Care Audit Criteria and Guidance’, diakses 2
Januari 2015, www.hse.ie
2. Health Care Quality Improvement Partnership (HQIP), 2009, ‘Criteria and

Indicators of Best Practice in Clinical Audit’, diaksess www.hqip.org.uk tgl
1 Januari 2015
3. Travaglia J., Debono, D. 2009,‘Clinical audit: a comprehensive review of

the literature’, Centre for Clinical Governance Research in Health,
University of New South Wales.
Ditetapkan di : Ternate
Pada tanggal : 17 februari 2020
RSU Dharma Ibu Ternate
Dr.Sutomo Raharjo,SpA
Direktur
17
18

Panduan Supervisi PMKP 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Supervisi PMKP 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU

Jln. A Mononutu No. 125, Ternate 97713,Maluku Utara

PERATURAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU TERNATE

PANDUAN SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DHARMA IBU

Menimbang: a. Bahwa RSU Dharma Ibu selalu berupaya untuk

b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan

Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSU DHARMA IBU

rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional dan

Pada tanggal : 17 februari 2020

Rumah Sakit Umum Dharma Ibu Ternate

TENTANG PANDUAN SUPERVISI MUTU

1. Supervisi menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah pengawasan

pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden

7. Mekanisme Pengawasan /supervisi

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU DI UNIT

KETUA PELAKSANA PROGRAM

Ruang lingkup yang berkaitan dengan supervisi mutudan keselamatan

1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit

a. Direktur dan Jajaran Direksi

 Direktur bersama Direksi melaksanakan supervisi pada semua

b. Unit Penjaminan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Merencanakan supervisi mutu dan keselamatan pasien di seluruh

 Melakukan desiminasi hasil supervisi mutu di RS ke seluruh

Adapun tata laksana proses kegiatan supervisi mutu yaitu :

1. Supervisi diTingkat Rumah Sakit

2. Supervisi di tingkat Unit Kerja

3. Laporan dan Rapat Supervisi

 Komite mutu dan keselamatan pasien menyusun laporan supervisi

1. Cek List Supervisi Mutu tingkat Rumah Sakit

NO ITEM KEWAJIBAN INSTALASI TEMUAN TINDAK

Sistematika Laporan Bulanan:

Sistematika Laporan Triwulan:

Sistematika Laporan Evaluasi Tindak Lanjut

Sistematika Laporan Kajian Dampak

9 Bukti Supervisi Mutu Kepala Unit Kerja

10 Bukti pelatihan staf dan bukti edukasi

11 Struktur pengorganisasian mutu unit kerja:

2. Cek List Supervisi Unit Kerja

SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG LINGKUP SUPERVISI TGL/JAM TEMUAN TINDAK

 pengelololaan benda tajam

2. Health Care Quality Improvement Partnership (HQIP), 2009, ‘Criteria and

3. Travaglia J., Debono, D. 2009,‘Clinical audit: a comprehensive review of

Pada tanggal : 17 februari 2020

RSU Dharma Ibu Ternate

Anda mungkin juga menyukai