RSUD KAYEN PENOLAKAN TINDAKAN

PATI
KEDOKTERAN & ANESTESI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

……./ …….
 RSUD KAYEN PENOLAKAN TINDAKAN
PATI
KEDOKTERAN & ANESTESI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

……./ …….

Penolakan tindakan kedokteran dan atau anestesi adalah

penolakan yang dilakukan oleh pasien atau keluarga pasien
PENGERTIAN yang berwenang terhadap rencana tindakan kedokteran dan
atau anestesi yang akan dilakukan setelah mendapat
penjelasan secara lengkap oleh petugas yang berwenang.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penolakan

tindakan kedokteran & anestesi.
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertanggung
jawab atas kelengkapan pengisian pada dokumen Rekam
Medis Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kayen Nomor 445/001KEP-MIRM/1/2019 Tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kayen .

KEBIJAKAN 2. Penjelasan tentang isi Rekam Medis hanya boleh

dilakukan oleh Dokter atau Dokter gigi yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien atau yang diberi kuasa
(sesuai peraturan perundang-undangan) Peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kayen Nomor
445/001KEP-MIRM/1/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan
Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Kayen .
1. Dokter Penanggung Jawab Pasien ( DPJP ) :

PROSEDUR - Berikan penjelasan tentang tindakan dan atau anestesi.

- Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarga pasien

dan saksi tentang cara tindakan, tujuan, alternatif
tindakan lainnya, risiko dan prognosis sebelum
dilakukan tindakan kedokteran dan atau anestesi

- Tandatangani formulir penolakan tindakan kedokteran

dan atau anestesi (Informed Consent).

2. Pasien atau keluarga pasien dan saksi menandatangani

formulir penolakan tindakan kedokteran dan atau anestesi
 RSUD KAYEN PENOLAKAN TINDAKAN
PATI
KEDOKTERAN & ANESTESI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

……./ …….

(Informed Consent).

Keterangan :

a. Pasien dewasa dan sehat akal dapat memberikan

penolakan persetujuan tindakan kedokteran.

b. Pasien belum dewasa / tidak sehat akal, yang berhak

memberikan penolakan persetujuan tindakan kedokteran
adalah orang tua/keluarga dekat/wali.

c. Keluarga pasien yang berhak memberikan penolakan

persetujuan tindakan kedokteran berumur minimal 18
tahun atau sudah menikah.

 UGD

 Poliklinik
UNIT TERKAIT
 Ruang Rawat Inap

 Unit Bedah Sentral

RSUD KAYEN PENOLAKAN TINDAKAN
PATI
KEDOKTERAN & ANESTESI
No. Dokumen No. Revisi Halaman

……./ …….