TELAAH REGULASI DAN DOKUMEN MFK

STD EP REGULASI DAN DOKUMEN ADA/TIDAK SKOR

MFK 1 Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang - undangan yang Ada
1 dimiliki rumah sakit ada copy kumpulan dan daftar dan peraturan
perundang - undangan yang dimiliki rumah sakitdantelaahnya

Ada bukti bahwa direktur telah menerapkan standar bangunan dan

2 fasilitas sesuai dengan PMK No 24 Tahun 2016 tentang standar Ada
bangunan dan fasilitas RS

Ada daftar kumpulan ijin yg masih berlaku, bukti daftar kalibrasi alat
kedokteran dan alat lainnya, bukti hasil pemeriksaan dari luar (hasil
3 visitasi klasifikasi klas RS) Ada

Daftar dan perizinan yang berlaku

a) izin mendirikan bangunan;
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) sertifikat laik fungsi (SLF) bila pemerintah daerah di lokasi rumah
sakit
telah menerapkan ketentuan ini;
d) instalasi pengelolaan air limbah (IPAL);
e) izin genset;
f) izin radiologi;
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran;
h) sistem kelistrikan;
i) izin insenerator (bila ada);
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun
(TPS B-3);
k) Izin lift (bila ada);
l) Izin instalasi petir;
m) Izin lingkungan.

Bukti bahwa RS telah memenuhi kondisi seperti hasil laporan atau

catatan pemeriksaan otoritas setempat :  laporan hasil pemeriksaan
fasilitas tanggapan atas catatan hasil pemeriksaan otoritas setempat, Blm ada Amdalalin
(dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll) (amdal baru (Pak Didik
4 blm ada) dan Raka
dan Pak
Blm ada ridwan)
tanggapan

MFK 1 Agar adadokumen 1) SK direkturtentangpenetapan program Ada, diperbaiki Bu Endang

2 manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, meliputi
1. Keselamatan dan Keamanan (al K3RS);
2. Bahan berbahaya dan beracun serta limbahnya;
3. Penanggulangan bencana (emergensi)
4. Proteksi kebakaran (fire safety)
5.Peralatan medis
6.Sistem penunjang (utilitas)
Dokumen proses pembuatan program.
Bu endang
2)Panduan peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut dan Pak
bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi insiden baru atau Blm ada Ridwan
sekurang-kurangnya setahun sekali
Bu Endang
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi
semua aspek program manajemen fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a) sampai dengan d).
 2 Dokumenbuktiprogram manajemen risiko fasilitas dan lingkungan Ada
masih berlaku

Dokumenbuktipenerapan program Laporan hasil pelaksanaan

program

3 Adadokumenbukti hasil revieu program manajemen risiko fasilitas dan Blm ada Pak Ridwan
lingkungan
Putri minta
4 MOU/PKS dengan penyewa lahan (tenant) untuk mematuhi semua Ada MOU Ke
aspek program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan, point 1 sd 4 : Pak aga dan
 ada bukti dalam PKS ada clausul penyewa menyiapkan fasilitas Pak agung
untuk program point 1 sd 4 (Buat Surat)

Pak Ridwan

Dokumenbukti form audit penyewalahan yang terisi, Blm

dokumenbuktipelaksanaan audit laporanhasil audit kedirektur

MFK 1 Ada dokumen bukti berupa SK direkturtentangpenetapan Blm ada

3 penanggungjawab manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi
dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang tentang
perencanaan dan pengawasan program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan

SK direkturtentangProgram pengawasan terhadap manajemen risiko

2 fasilitas dan lingkungan RS blm

3 Dokumenbuktisertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file Blm / ada Pak didik
kepegawaianpenanggungjawabmanajemenresikofasilitasdanlingkungan (TIm IPSRS
harus
bersertifikat
manajemen
resiko)

4 Dokumen bukti supervisi, mematuhi semua aspek program manajemen Ada/ Dibuat ttd
risiko fasilitas dan lingkungan butir 1 sd 4  catatan supervisi petugas disempurnakan direktur (Bu
dan dilaporkan ke direktur endang)

MFK 1 SK direkturtentangpedoman pengorganisasian unit kerja yang Blm

4 bertanggung jawab terhadap keselamatan dan keamanan

SK direkturtentangpenetapan program keselamatan dan keamanan RS Blm

meliputi 1 sd 6

Dokumen proses pembuatan pedomandanprogram : undangan, daftar Blm

hadir, notulen rapat, kesimpulan/ rekomendasi rapat dilaporkan ke
direktur

SK direkturtentangpenetapan unit kerja yang bertanggung jawab blm

terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan.disertai pedoman
2 pengorganisasian

3 Dokumenbuktidaftar area yang berisiko tentang keselamatan dan Ada

keamanan fasilitas
 Laporan Ka Unit ybs ke Direktur tentang daftar area yang berisiko
 keselamatan dan keamanan

4 Dokumen bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, Ada

pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak dan
semua orang yang bekerja di rumah sakit  berupa contoh
identitas/foto2
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien, pengunjung
(termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak

Dokumenbukti form ceklispemeriksaanfasilitasrumahsakit

Dokumenbuktipeleksanaanpemeriksaanfasilitas RS
5  dilaporkan ke direktur Blm
 bukti usulan perbaikan
 Ada bukti perbaikan (nota perbaikan)
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan fasilitas RS

Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko keselamatan dan

keamanan

Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko terhadap keselamatan dan

keamanan
6 ada
CukupjelasBukti penyediaan fasiltas dan peralatan RS yang aman
sesuai dengan peraturan perundangan
7 ada
MFK 1 SK direkturtentangKebijakan, panduan dan SPO tentang asesmen risiko ada
4.1 pra konstruksi (PCRA)
Dokumen proses pembuatan regulasi RS risalah rapat

2 Dokumenbuktipelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) Ada

Dokumenbuktipelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA

3 Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada) Ada

Dokumenbukti form ceklisaudit kepatuhan kontraktor terhadap

implementasi PCRA
Ada buti supervisi kepatuhan kontraktor  hasil supervisi dilaporkan
4 ke direktur ada
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi (bila ada)

MFK 1 Dokumenbuktitentang tersedianya anggaran, misalnya untuk perijinan, Ada

4.2 pemeriksaan air, udara, kuman, pemenuhan standar fisik bangunan 
Bukti RS menyediakan anggaran, nota pembelian terkait dengan
fasilitas RS.

Dokumenbuktitentangtersedianya anggaran untuk meningkatkan,

2 memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan  tersedia anggaran, Ada
nota pembelian/perbaikan
Lihat kondisi gedung dan fasilitas

Dokumenbuktitentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan PCRA dan

ICRA
3  RKA, nota pembelian ada

MFK 1 SK direkturtentangpanduanpengelolaan bahan B3 dan limbahnya Ada

5 termasuk MFK 5.1 EP 1 sempurnakan
 Panduan Pengelolaan B3 dan Limbahnya meliputi butir 1 sd 7 pada
maksud dan tujuan
Bukti risalahrapatproses pembuatan panduan

2 Dokumenbuktiberupa daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi, Ada

dan jumlahnya semprnakan
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
 3 Dokumenbuktipelaksanaan pengadaan pembelian B3 disertai dengan
MSDS yang tersedia disetiap tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 Ada

Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang benar pada waktu menangani
4 (handling) B3 dan limbahnya
?
Lihat ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair
lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 danlimbahnya
5
Ada
Dokumenbuktilaporan tumpahan, paparan/ pajanan (exposure) dan
insiden lainnya.
6
ada
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat radiologi), izin IPAL, izin
TPS B3, izin incinerator/ Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
7
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter (PKS
tripartit yaitu RS, transporter dan pengolah B-3)

Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDS nya

MFK 1 SK direkturtentangpanduanpengelolaanpenyimpanan dan pengolahan blm

5.1 limbah B3

2 Dokumenbuktiizin TPS B3 masih berlaku Ada

Lihat TPS B3

3 Dokumenbuktiizin IPAL atau izin pembuangan limbah cair (IPLC) Ada

Dokumen bukti izin pengolah limbah B3 atau Bukti PKS (dilengkapi

4 pakta integritas) dengan pihak ketiga yang mempunyai : 1) izin Blmada
operasional pihak ketiga; 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga

MFK 1 SK direkturtentangmanajemen disaster RS Blm

6
Pedomanpelayanan IGD terdapatadanyaruang dekontaminasi Ada tapi ngga
layak
2 Dokumenbuktitelahmelakukanidentifikasi risiko bencana internal dan Ada dilaporkan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability assessment
(HVA)/Modul I hospital safety index

Dokumenbukti RS telahmelaksanakanSelf Assessment Hospital Safety

3 Index Ada

Dokumenbuktidenah ruang dekontaminasi

4 Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD ada

MFK 1 Dokumenbuktipelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi Blm

6.1 kedaruratan, wabah dan bencana

2 Dokumenbuktipelaksanaan diskusi (debriefing) mengenai Blm

simulasitersebut serta dibuat laporan dan tindak lanjut.

Dokumenbuktidaftar peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

3 rumah sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari tenant/penyewa lahan. Blm

MFK 1 SK direkur tentang program proteksi kebakaran (fire safety) Blm

7 yangmemastikan bahwa semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap, atau keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi
butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan.
 2 Dokumenbuktihasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety Blm
assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada
maksud dan tujuan.

Dokumenbuktitindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk safety

assessment (FRSA)
3 Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif Blm

Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan
alarm kebakaran
4 Ada
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: sprinkle, APAR, hidran
dan pompa kebakaran
5 Ada
Jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran
serta kedaruratan bukan kebakaran
6 Ada

MFK 1 Dokumenbuktipelaksanaan pelatihan penanggulangan kebakaran Blm

7.1
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
2 Blm
Dokumenbuktihasilpemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan peralatan
3 pemadam kebakaran blm

MFK 1 SK Direkturtentangpenetapan RS sebagai kawasan bebas rokok blm

7.2
2 Dokumenbuktievaluasi kepatuhan larangan blm
merokokdilaporkankedirekturtiapbulan
Lihat lingkungan RS

MFK 1 SK direkturtentangpanduanpengelolaan peralatan medis disertai Blm

8 program pemeliharaan preventif dan kalibrasi sesuai EP 5 yang meliputi
butir 1 sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan.

2 Dokumenbuktidaftar inventaris peralatan medis yang dilengkapi Blm

dengan identifikasi risiko peralatan medis tersebut

Dokumenbukti form ceklisdanhasilpemeriksaan peralatan medis

3 Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan Ada

Dokumenbuktipelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan medis baru

dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
4 Ada ?
Dokumenbuktipelaksanaan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
peralatan medis
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
5 Ada ?
Dokumenbuktipelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten (yang
dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat pelatihan)

6 ada
MFK 1 SK direkturtentangpemantauan dan penarikan kembali (recall)
8.1 peralatan medis yang berbahaya, recall/ penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.

2 Dokumenbuktirapat/pertemuanyang membahas hasil pemantauan

peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under
recall), laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis
disertai bukti hasil pemantauan

Dokumenbuktipelaporan insiden keselamatan (sentinel) terkait

peralatan medis ke internal dan eksternal ke Komite Nasional
3 Keselamatan Pasien RS dan KARS, bila terjadi kematian, cedera serius,
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis.

MFK 1 SK direkturtentangpanduanmanajemensistem utilitas Belumada

9 penting/utamameliputiregulasi inventarisasi, pemeliharaan, dan
inspeksi dengan kriteria yang ditentukan

Dokumenbuktidaftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya

2 Dokumenbukti1) Bukti hasil pemeriksaaan ; 2) Bukti hasil testing/ Belum ada ttd
pengujian ; 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas direktur

3 LIHAT label pada tuas-tuas kontrol utilitasuntuk membantu pemadaman

darurat secara keseluruhan atau sebagian. Belum ada

MFK 1 SK direkturtentangpanduanmanajemensistem utilitas Belum ada

9.1 penting/utamameliputiregulasi inventarisasi, pemeliharaan, dan
inspeksi dengan kriteria yang ditentukan

2 Dokumenbuktidaftar inventaris sistem utilitas, daftar inventaris sistem Ada, tapi

utilitas penting/ utama belum di ttd
direktur
3 Dokumenbuktihasilinspeksi sistem utilitas penting: 1) Bukti form
ceklis, 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Belum ada
Dokumenbuktihasil uji coba sistem utilitas penting
4
Dokumenbuktipelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas penting
dilaporkandirektur Belum ada
5 (berupa
Dokumenbuktihasilperbaikan sistem utilitas dokumen
resmi)
6
Belum ada

Belum ada

MFK 1 SK direkturtentangpanduansistem utilitas termasuk kerjasama dengan Belum ada

9.2 penyedia air bersih bila terjadi gangguan yang meliputi butir 1 sampai
dengan 5 pada maksud dan tujuan

2 Lihat penampungan persediaan air bersih memenuhisyarat Ada

Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik alternatif di RS termasuk

3 UPS pada alat-alat tertentu misalnya ventilator dan server sentral  ????????
 sumberlistrikdayanyamencukupiuntukpelayanan

Dokumenbuktiidentifikasi area berisiko bila terjadi kegagalan listrik

Dokumenbuktiidentifikasi area berisiko bila terjadikegagalan air

4 Belum ada
Ada bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi risiko bila
terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan Belum ada

Dokumenbuktipelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air

5 bersih alternatif dalam keadaan emergensi Belum ada

Dokumenbuktiadakontrak kerjasama dengan penyedia air bersih bila

terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif

6 Belum ada

ada

MFK 1 Regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 Belum ada
9.2.1 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan panduannya
perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air

2 Ada buktidokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air bersih Belum ada
alternatif

3 Ada buktidokumentasi pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif Belum ada

Tempat penyimpanan bahan bakar untuk gensetjumlahnyamencukupi

4 ada
MFK 1 SPO tentang pemeriksaan air bersih (termasuk air minum) dan air Ada
9.3 limbah meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan

2 Dokumenbuktihasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air minum Ada

Dokumenbuktihasil pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan

3 perundang-undangan dan terdokumentasi Ada

Dokumenbuktihasil pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk

dialisis
4 Ada
Dokumenbuktitindak lanjut hasil pemeriksaanmutu air yang
bermasalah dan didokumentasikan
5 --------
MFK 1 SPO tentanglaporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko Ada
10 fasilitas dan hasil analisis, pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan
setiap program manajemen risiko fasilitas.

2 Dokumenbuktilaporan insiden keselamatan terkait manajemen risiko Ada

fasilitas dan hasil analisis

3 Dokumenbuktitindak lanjut dari hasil analisis dengan mengganti atau Ada

meningkatkanfungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem, dan
menurunkan risiko di lingkungan.

Dokumenbuktipelaksanaan pengawasan dan pelaporan program

4 manajemen risiko fasilitas dan telah membuat laporan kepada direktur ada
 rumah sakit setiap 3 bulan.
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja

MFK 1 SK direkturtentangpenetapanProgram pelatihan MFK ada

11
2 Dokumenbuktipelaksanaan pelatihan program MFK untuk menjamin Ada
semua staf dapat melaksanakan tanggung jawabnya dengan efektif.

Dokumenbuktipelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier,

3 pekerja kontrak dan lain-lain Tidak ada

Dokumenbuktievaluasi pelatihan berupa pre test dan post test

4 pelatihan termasuk mampu memperagakan sesuai dengan peran Ada
mereka dalam setiap program manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan
dan hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan

MFK 1 Peragaan oleh staff dalammenghadapi kebakaran Belum ada

11.1
2 Peragaan oleh staff tindakan untuk
menghilangkan,mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan
keselamatan,keamanan, dan risiko lainnya.

Peragaan oleh staff memperagakantindakan, kewaspadaan, prosedur

3 dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan gas
medis serta limbah B3.

Peragaan oleh staff memperagakan prosedur dan peran mereka dalam

penanganan kedaruratan serta bencana internal atau eksternal
4 (community).

MFK 1 Dokumenbuktipelaksanaan pelatihan staf dan bukti tes yang dilakukan Ada
11.2 untuk menjalankan peralatan medis sesuai dengan uraian tugas dan
dilakukan tes secara berkala.

Dokumenbuktipelaksanaan pelatihan staf dan bukti tes yang dilakukan

2 untuk menjalankan sistem utilitas sesuai dengan uraian tugas dan Ada
dilakukan tes secara berkala.

Dokumenbuktipelaksanaan pelatihanstaf untuk memelihara peralatan

medis sesuai dengan uraian tugas dan buktitelahdilakukan tes secara
3 berkala. Ada

Dokumenbuktipelatihan untuk memelihara sistem utilitas sesuai

dengan uraian tugas dan bukti test yang telahdilakukan secara berkala
4 ada
SELESAI