FORM EVA

POKJA :...............................
BAB :...................................

NO ELEMEN PENILAIAN (EP) TELUSUR

Elemen Penilaian TKRS 1

1
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) s/d g)
yang ada di dalam maksu yang serupad dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen lainnya yang serupa (R).
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam
corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen
lain serupa

Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan representasi pemilik
hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan
2 perundang nama jabatan di dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai peraturan Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik
3 perundang-undangan (R) atau representasi pemilik
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik
4 perundang- undangan (R)

Elemen Penilaian TKRS 1.1

Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget
investasi/modal dan operasional serta sumber daya 1)     Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
1 lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. lain serupa
(D,W)

2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh

pemilik atau representasi pemilik

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi
pemilik, sekurang-kurangnya setahun sekali (D,W) pemilik
2

3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali. (D,W)

Elemen Penilaian TKRS 1.2

Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara

1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi Rumah
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan
anggaran Rumah Sakit sehari- hari sesuai dengan 1)    Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh
2 regulasi. (D,W) pemilik atau representasi pemilik

2)    Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui

oleh pemilik atau representasi pemilik
 Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana
dan penelitian staf klinis dan pengawasan mutu strategi dan program pendidikan dan penelitian staf
3 program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini klinis serta pengawasan mutu program pendidikan,
hanya untuk Rumah sakit pendidikan. (D,W) yang sudah disetujui.
 FORM EVALUASI CAPAIAN POKJA AKRE RS KHM

KENDALA (ada/tidak ada) *bila

CAPAIAN RENCANA TINDAK LANJUT
ada sebutkan
NO ELEMEN PENILAIAN (EP) TELUSUR

Elemen Penilaian TKRS 7

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi 1)     Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
medik dan obat sesuai dengan a)  dan b) yang ada di obat
maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf
uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang 2 ) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan obat yang masih dalam uji coba (trial)
1 teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam pemilihan
teknologi medik serta obat sesuai dengan regulasi
2 rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau
3 pemerintah dan organisasi profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan teknologi medik dan
obat di rumah sakit. (D,W)
1)      Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi
bidang kesehatan
2)      Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat
yang telah menggunakan data dan informasi point a)
dan b)
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
pemerintah atau organisasi nasional dan international
telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan
obat

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi
4 terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf uji coba (trial).(D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu 1)    Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan
dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan
dan penggunaan teknologi medik serta obat teknologi medik dan obat
menggunakan indikator mutu dan laporan insiden
5 keselamatan pasien. (D,W)
2)    Bukti laporan insiden keselamatan pasien

Elemen Penilaian TKRS 7.1

Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply
chain management) untuk pembelian/pengadaan alat
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai berisiko termasuk vaksin
1 dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat juga PKPO 2). (R)

RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari

rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan 1)    Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
(D,W) pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari
pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan
rusak

2
 (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap
pemasok di rantai distribusi. (D,W)
3
4 Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. (D,W)
Elemen Penilaian TKRS 8
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai
dengan unit pelayanan. (R)
1
Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan
komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan di rumah sakit. (R)
2
Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya
keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar
profesi. (R)
3
Struktur organisasi dapat mendukung proses
4 perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang
pelayanan. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)
6 dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan
RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktu-
waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud
dan tujuan
1)    Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2)    Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1)
s/d 8) dalam maksud dan tujuan
1)    Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata
hubungan dengan unit lainnya
1)    Struktur organisasi komite medis dengan uraian
tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja
1)    Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis
dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite
etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub
komite etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing.
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan
kerja
 Elemen Penilaian TKRS 9
Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator
1 pelayanan, yang tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1).
(R)

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
jabatan yang ditetapkan. (D,W) pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala
2 departemen

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan 1)     Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, mempunyai pedoman pelayanan
teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai
dengan standar, kepada Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk
menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit 2)     Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi standar
3 kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator fisik bangunan dan ketenagaan
pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola 1)    Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola
ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai pengorganisasian)
peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga
KKS.2 EP 1 dan EP 2)
4
2)    Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
ketenagaan

Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan

orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan
5 tanggung jawab serta wewenang mereka di unit meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan
pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga laporan pelaksanaan orientasi
KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan
6 Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)

Elemen Penilaian TKRS 10

Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman 1)     Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat
ini dan program kerja yang menguraikan tentang
pelayanan yang direncanakan dan mengatur
1 pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
2)     Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan format usulan yang seragam
2 yang mengatur format dan isi yang seragam untuk
dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
3 sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan
isi yang seragam untuk dokumen perencanaan.
(D,O,W)
4 kedokteran dan peralatan lain (D)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai
5 dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit
6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
7
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
8
Elemen Penilaian TKRS 11
RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan
1 indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan tujuan (R)
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap masing unit pelayanan
unit pelayanan sesuai dengan a)  sampai dengan c)
2 yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4
EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)
3
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
pelayanan
Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain
tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
(O)
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi
(bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan
lain-lain
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file
pegawai
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit
antara lain berupa brosur/leaflet (D)
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium (O)
1)    Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh
kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3)    Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5)    Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar
PPA/staf klinis
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-
1)    Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap
unit
 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)

3 2)    Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian

indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan
sentinel

Elemen Penilaian TKRS 11.1

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari dokter yang
1 memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1).
(D,W)
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberi asuhan medis di unit tersebut

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
2 staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, kinerja perawat yang memberikan asuhan
KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) keperawatan di unit tersebut

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
3 pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan
(lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) klinis lainnya di unit tersebut

Elemen Penilaian TKRS 11.2

Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
evaluasi pelaksanaan PPK
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok
Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan
praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk
1 dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2).
(R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis
2 alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W) dan atau protokol

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
3 atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai
(lihat PAP 1)
regulasi. (D,W)
1)    Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik
4 klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil.
(D,W)
2)    Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

Elemen Penilaian TKRS 12

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1)    
kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik pedoman manajemen etik RS
rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang
mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan
sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
pegawai rumah sakit. (R) uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub
1 komite etik profesi (TKRS 8 EP 5
 mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan
sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik
pegawai rumah sakit. (R)
1

3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak
melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
dan hukum. (D,W) pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum
contoh: 1) RS memastikan
tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan
yang diberikan

2
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat

3)    Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau

termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat

4)    Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu

sebelum dilayani

Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan
atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum
3 dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)
4
1)    Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2)    Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
1)  bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
pegawai

Elemen Penilaian TKRS 12.1

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta

1 mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta
(lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )
mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan
(lihat juga AP 5, dan AP 6). (D,O,W )

Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang

2 disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W) Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang
disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk

layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk
3 dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial
asuhan pasien. (D,W) dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi
asuhan pasien. (D,W)

Elemen Penilaian TKRS 12.2

Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi etis
1 dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan
non klinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung

2 hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
asuhan pasien telah dilaksanakan. (D,W) sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
 Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
3 hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
sesuai regulasi
pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
4 dan dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan klinis.
(D,W)

Elemen Penilaian TKRS 13

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya

1 keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W)

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, 1)    Bukti pelaksanaan identifikasi

mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )
2)    Bukti pelaksanaan pendokumentasian
2
3)    Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan (O)

1)    Bukti pelaksanaan pelatihan

Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka
3 dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan
Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam 2)    Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait
Rumah Sakit. (D,O,W ) dengan budaya keselamatan

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah

4 terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat
diidentifikasi dan dikendalikan. (W)

Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya

untuk mendukung dan mendorong budaya
keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W) RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1)    Bukti
staf telah terlatih dalam budaya keselamatan

5
2)    Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan

3)    Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk

mendukung budaya keselamatan

Elemen Penilaian TKRS 13.1

Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan
sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk
1 melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu
(R)

Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses
oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk
2 melaporkan masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W)
 Bukti laporan dan investigasi
Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah
3 sakit telah di investigasi secara tepat waktu. (D,W)

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang

menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
yang berbahaya telah dilaksanakan. (D,W)
4 2)    Bukti pelaksanaan pendokumentasian

3)    Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan 1)    Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi dan keselamatan
memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit
serta melaksanakan perbaikan yang telah
5 teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut.
(D,W) 2)    Bukti evaluasi

3)    Bukti perbaikan

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu dengan staf terkait (D)
yang melaporkan masalah terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W)
6

Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan

dengan staf terkait (O)
 KENDALA (ada/tidak ada)
CAPAIAN RENCANA TINDAK LANJUT
*bila ada sebutkan