SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yola Wulan Dayu Pangesti
Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkalan Bun, 27 Maret 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. A. Yani Komp. PLTU A RT 15/003 Desa Simpang Empat
Sungai Baru
Apabila saya diterima sebagai Tenaga Honorer/ Pegawai Tidak Tetappada Dinas Kesehatan,
maka dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Tidak akan menuntut untuk diangakat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS/
Pegawai Negeri Sipil) PNS.
2. Tidak akan menuntut pembayaran honor sesuai dengan Upah Minimum Kabupaten
(UMK)/ Kenaikan honor.
3. Tidak akan menuntut Tunjangan Hari Raya/ honor 13.
4. Tidak akan menuntut pesangon.
5. Mentaati ketentuan / peraturan / Perundang – Undangan yang berlaku bagi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pegawai Negeri Sipil (PNS)
6. Bersedia ditempatkan dimana saja dan menerima tugas yang diberikan oleh atasan
langsung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya tidak dapat melaksankan
ketentuan tersebut diatas, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku bagi Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Kintap, 23 November 2020

Yang membuat pernyataan,

Yola Wulan Dayu Pangesti, Amd.Keb