Padangsidimpuan

Padangsidimpuan, 19 Juli 2021
Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :

Calon Aparatur Sipil Negara Yth. Bupati Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas TA. 2021 di,
Sibuhuan
Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 810/2619/2021 tanggal 30 Juni 2021 tentang
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang
Lawas Tahun Anggaran 2021.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : NUR AINI HARAHAP

Tempat/Tanggal Lahir : Marisi, 01 Pebruari 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Program Studi/IPK/Universitas : Ilmu Kesehatan Masyarakat/3,47/ Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Helvetia Medan
Jabatan yang dilamar : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Alamat Domisili : Jl. Kolonel Sugiono No. 07
Jalan/Desa/Kelurahan : Bincar
Kecamatan : Padangsidimpuan Utara
Kabupaten/Kota : Padangsidimpuan
Propinsi : Sumatera Utara
Nomor HP : 08126400580
Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak, agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021. Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Unggah scan asli Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan
ditandatangani diatas materai Rp. 10.000;
2. Unggah scan asli Ijazah;
3. Scan asli Transkip Nilai Akademik;
4. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah sesuai ketentuan sistem;
5. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
6. Unggah scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll bermaterai Rp.10.000 dan
ditandatangani serta Unggah Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
bermaterai Rp. 10.000 dan ditandatangani;
7. Unggah surat Keterangan dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangakan jenis/derajat
disabilitas.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar dan sesuai dengan format yang ditentukan, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Nur Aini Harahap

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nomor KTP/Identitas : 1203034102900004
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Ujung Batu I
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai ASN, anggota TNI / POLRI / Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.
Nur Aini Harahap

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nomor KTP/Identitas : 1203034102900004
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Ujung Batu I
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten
Padang Lawas apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
`
Nur Aini Harahap

Padangsidimpuan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Padangsidimpuan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Padangsidimpuan, 19 Juli 2021

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUR AINI HARAHAP

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Nur Aini Harahap

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : NUR AINI HARAHAP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: