LAMPIRAN PENGUMUMAN

NOMOR : PENG/61/XII/SU/KP.01/2022/BNN
TANGGAL : 20 DESEMBER 2022

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yanyarthy Debora Sutopo
Nik : 9271025601910003
Tempat dan tanggal lahir : Sorong, 16-02-1991
Agama : Katholik
Alamat : Jln. Inggrai Km.12
Nomor hp : 085244414479
Email : yanysoetopo@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas pemintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS , Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republic Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PPPK, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republic Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republic Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak mengkomsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat adiktif
lainnya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pada kemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar,maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan /kelulusan saya pada seleksi PPPK Formasi Tenaga Teknis di Lingkungan Badan
Narkotika Nasional Provinsi Tahun 2022.

Sorong, 29-12-2022

Yang membuat pernyataan

Yanyarthy Debora Sutopo

LAMPIRAN PENGUMUMAN
NOMOR : PENG/61/XII/SU/KP.01/2022/BNN
TANGGAL : 20 DESEMBER 2022

Perihal : Surat Lamaran Sorong, 29-12-2022

Yth. Kepala Badan Narkotika Nasional Provinsi Papua Barat

di
Papua Barat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : Yanyarthy Debora Sutopo
Nik : 9271025601910003
Tempat dan tanggal lahir : Sorong, 16-01-1991
Pendidikan : D III
Perguruan tinggi : Politeknik Kesehatan Kementrian kesehatan Sorong
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil-Asisten Konselor Adiksi
Penempatan : BNNP Papua Barat

Dengan ini mengajukan permohonan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tenaga Teknis Tahun Anggaran 2022 di
lingkungan Badan Narkotika Nasional Provinsi Tahun 2022. Sebagai bahan pertimbangan,
disampaikan dokumen kelengkapan yag telah diunggah sebagai berikut:
1. Pas foto terbaru berlatar belakang merah;
2. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli/surat keterangan asli telah melakukan perekaman
kependudukan yang dikeluarkan oleh dinas kependudukan dan pencatatan sipil yang
masih berlaku;
3. Surat pernyataan sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditanda tangani E-
Materai;
4. Surat lamaran sesuai dengan persyaratan instansi yang sudah ditanda tangani E-Materai
5. Scan surat rekomendasi pengalaman kerja;
6. Scan ijazah asli dan transkip nilai sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
7. Scan surat keterangan hasil pemeriksaan narkoba dari rs pemerintah/daerah;

Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia seleksi membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja Tenaga Teknis di Lingkungan Badan Narkotika Nasional Provinsi Tahun 2022.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar

Yanyarthy Debora Sutopo,AMK

 YAYASAN FRANSISKUS ASSISI
KLINIK SANTA MARIA
Jln. F. kalasuat –kel. Malanu,distrik sorong utara,prov. Papua barat

SURAT KETERANGAN
NO: 28/S-KET/BPSM/I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sr. Sofia. OSF
Jabatan : Kepala Klinik Santa Maria Malanu
Alamat : Jln. F. Kalasuat –Malanu-Sorong Papua Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : Yanyarthy Debora Sutopo
Tempat dan tanggal lahir : Sorong, 16-01-1991
Alamat : Jln. Inggrai Km.12

Telah bekerja sebagai karyawati di Klinik Santa Maria Malanu sebagai tenaga perawat pelaksana
sejak tanggal 02 maret 2017 s/d 31-12-2022.

Selama bekerja di Klinik Santa Maria ,yang bersangkutan dapat menjalani tugas dan pekerjaan
sebagai perawat pelaksana dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sorong, 14-09-2019

Klinik Santa Maria Malanu

Sr. Sofia. OSF