(FORM-1)

Bengkalis, 21 September 2023

Kepada Yth:
Bupati Bengkalis
Lampiran : 1 (satu) Berkas c/q. Sekretariat Tim Pelaksana Kegiatan
Perihal : Permohonan Penyediaan Penyediaan Biaya Pendidikan
Biaya Pendidikan Bagian Kesejahteraan Rakyat
Sekretariat Daerah Kabupaten
Bengkalis.
di-
Bengkalis.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : Sherina Febiola
2. Tempat &Tgl.Lahir : Duri, 20 Februari 2001
3. Desa/Kelurahan : Gajah Sakti
4. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Jawa Gg Pelita No. 18 Duri, Riau
5. No. Telepon/Hp : 081261357261
6. Perguruan Tinggi :
a. Nama Kampus : STIKes Santa Elisabeth Medan
b. No. Induk Mahasiswa : 032020002
c. Klasifikasi Jurusan : Kesehatan
d. Program Studi : S1 Keperawatan
e. IPK Kumulatif : 3.68
f. Semester : 6 ( Enam)
7. Biodata Keluarga :
a. Nama Ayah/Ibu : Ruslina Pakpahan
b. Tempat &Tgl. Lahir : Sigompulon, 23 Mei 1976
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Alamat : Jalan Jawa Gang Pelita No 18 Duri, Riau
8. Buku Tabungan :
a. Nama : Sherina Febiola
b. No Rek : 7249979109
c. Nama Bank : BSI Bank Syariah Indonesia
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Bengkalis untuk memberikan
Penyediaan Bantuan Biaya Pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkalis.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan:
1. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Kabupaten Bengkalis;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Kabupaten Bengkalis;
3. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku;
4. Legalisir Kartu Hasil Studi/Kartu Kumpulan Nilai pada semester pertama sampai
semester terakhir dari Perguruan Tinggi;
5. Asli Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi;
6. Asli Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai PNS dan PPPK bermeterai Rp10.000;
7. Asli Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi bermeterai Rp10.000;
8. Asli Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Biaya Pendidikan lain dari
Pemerintah Kabupaten Bengkalis bermeterai Rp10.000;
9. Asli Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen bermeterai Rp10.000;
10. Legalisir buku Rekening Bank Riau Kepri Syariah yang masih aktif bagi mahasiswa
yang kuliah dalam Provinsi Riau;
11. Legalisir buku Rekening Bank Riau Kepri Syariah atau Bank Syariah Indonesia yang
masih Aktif bagi mahasiswa yang kuliah di luar Provinsi Riau, dengan biaya kliring
ditanggung rekening penerima, (tidak dibenarkan melampirkan rekening bank atas
nama orang lain);
12. Permohonan dimasukkan ke dalam map berwarna Biru;
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, jika persyaratan yang saya ajukan
ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Hormat saya,

(Sherina Febiola)
NIM.032020002
(FORM-2)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERSTATUS SEBAGAI SEBAGAI PNS DAN PPPK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sherina Febiola
Tempat Tanggal Lahir : Duri, 20 Februari 2001
Nomor Identitas KTP : 1403096002010005
Alamat : Jl. Jawa Gg. Pelita No 18 Duri, Riau

Pekerjaan : Mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai sebagai PNS dan
PPPK. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.

Bengkalis, 21 September 2023

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10.000

(Sherina Febiola)
NIM.032020002
(FORM-3)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sherina Febiola
Nim : 032020002
Jurusan/Program Studi : S1 Keperawatan

Fakultas : Kesehatan
Perguruan Tinggi/Universitas : STIKes Santa Elisabeth Medan
Alamat : Jl. Bunga Terompet No. 118, Sempakata, Kec
Medan Selayang, Kota Medan, Sumatera Utara
20131
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil seleksi
Penyediaan Bantuan Biaya Pendidikan Untuk Program Studi D-3/S-1/S-2/S-3*.
Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 21 September 2023

Yang membuat pernyataan,
Meterai
10.000

(Sherina Febiola)
NIM.032020002
(FORM-4)

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA

BIAYA PENDIDIKAN LAIN DARI PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sherina Febiola
Nim : 032020002
Jurusan/Program Studi : S1 Keperawatan
Fakultas : Kesehatan
Perguruan Tinggi/Universitas : STIKes Santa Elisabeth Medan
Alamat : Jl. Bunga Terompet No. 118, Sempakata, Kec
Medan Selayang, Kota Medan, Sumatera Utara
20131

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Calon Penerima Biaya Pendidikan
tidak sedang menerima biaya pendidikan lain dari pemerintah Kabupaten Bengkalis.
Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya siap dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya
lampirkan.

Bengkalis, 21 September 2023

Yang membuat pernyataan,
Meterai
10.000

(Sherina Febiola)
NIM.032020002
(FORM-5)

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sherina Febiola

Nim : 032020002
Jurusan/Program Studi : S1 Keperawatan
Fakultas : Kesehatan
Perguruan Tinggi/Universitas : STIKes Santa Elisabeth Medan
Alamat : Jl. Bunga Terompet No. 118, Sempakata, Kec
Medan Selayang, Kota Medan, Sumatera Utara
20131

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya
lampirkan pada permohonan biaya pendidikan adalah benar sesuai dengan aslinya.
Demikian disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan
tidak sesuai dengan aslinya maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku.

Bengkali, 21 September 2023

Yang membuat pernyataan,
Meterai
10.000

(Sherina Febiola)
NIM.032020002