Siak Sri Indrapura, Oktober 2020

Lampiran : 1 (satu) rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/ Beasiswa Umum C/q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan
Berprestasi Tahun 2020 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa
Umum Berprestasi) program Strata Satu (SI) di Institut Kesehatan Helvetia Medan,
untuk itu saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitria Wati

Tempat/Tgl Lahir : Siak Sri Indrapura/ 20 Mei 1998
Alamat : Jl. Pemda Buatan- Siak, Desa Merempan Hilir, Kec. Mempura,
Kab. Siak, Prov. Riau
NIM : 1601011069
Semester : Delapan (8)
Program Studi : S1 Farmasi
Universitas : Institut Kesehatan Helvetia Medan
No.Hp/WA : 085262607851

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan

sebagai berikut :
1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermeterei 6000) diketahui
oleh orangtua/ wali/ suami/ istri.
2. Foto copy Transkrip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan
tinggi yang berwenang.
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat
perguruan tinggi yang berwenang dan mencantumkan Nomor dan tanggal
Registrasi.
4. Surat Keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang
terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
6. Foto copy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Siak
dilegalisir cap basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan
Nomor dan tanggal Registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/ BUMD/ BUMN/ TNI/
POLRI dan Anggota Legislatif (bermeterei 6000).
8. Foto copy sertifikat tingkat nasional untuk mahasiswa berprestasi non
akademik.
9. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermeterei 6000).
10. Surat Pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen (bermeterei 6000).
11. Foto copy Rekening Tabungan Bank atas nama pemohon/ pribadi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya

ucapkan terimakasih.

Orang tua/ Wali Hormat Saya

SUKARNI FITRIA WATI

NIM.1601011069