Siak Sri Indrapura, 11 Juli 2021

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya
Pendidikan/Beasiswa Umum
Berprestasi Tahun 2021
Bapak Bupati Siak
C/q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan
Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa
Umum Berprestasi) program Strata Satu (S1) di Universitas Islam Riau, untuk itu
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sadila Putri

Tempat/tgl Lahir : Perawang, 10 Agustus 2001
Alamat : Jl. Hang Tuah Km.01
NIM : 208110019
Semester : III (Tiga)
Program Studi : Ilmu Psikologi (S1)
Universitas : Universitas Islam Riau
No. Hp./WA : 082172417599

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut :

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermeterai 10.000) diketahui
oleh orangtua/wali/suami/istri.
2. Fotocopy Transkrip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan
tinggi yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan
tinggi yang berwenang dan mencantumkan Nomor dan tanggal registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang
terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
6. Foto copy Kartu keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak
dilegalisir cap basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan
Nomor dan tanggal registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI
dan Anggota Legislatif (bermeterai Rp. 10.000).
8. Foto copy sertifikat tingkat nasional untuk mahasiswa berprestasi non
akademik.
9. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi administrasi (bermeterai
10.000).
10. Surat pernyataan keaslian/keabsahan Dokumen (bermeterai 10.000).
11. Fotocopy Rekening Tabungan Bank atas nama pemohon/pribadi
(BNI,BRI,Bank Riau Kepri,Bank Syariah Mandiri dan Bank Mandiri).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya

ucapkan terimakasih.

Orang tua/Wali Hormat Saya

Sadila Putri
NIM. 208110019

Siak Sri Indrapura, 11 Juli 2021

Lampiran : 1 (satu) lembar Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan
Berprestasi Tahun 2021 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa
Umum Berprestasi) program Strata Satu (S1) di Universitas Islam Riau, untuk itu
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hesti Wandri Saputri

Tempat/tgl Lahir : Perawang, 25 September 2001
Alamat : Jl. Datuk Syahbandar
NIM : 209110012
Semester : III (Tiga)
Program Studi : Ilmu Psikologi (S1)
Universitas : Universitas Islam Riau
No. Hp./WA : 082172417599

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut :

12. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermeterai 10.000) diketahui
oleh orangtua/wali/suami/istri.
13. Fotocopy Transkrip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan
tinggi yang berwenang dan mencantumkan nomor dan tanggal registrasi.
14. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan
tinggi yang berwenang dan mencantumkan Nomor dan tanggal registrasi.
15. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang
terakreditasi.
16. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
17. Foto copy Kartu keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak
dilegalisir cap basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan
Nomor dan tanggal registrasi.
18. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI
dan Anggota Legislatif (bermeterai Rp. 10.000).
19. Foto copy sertifikat tingkat nasional untuk mahasiswa berprestasi non
akademik.
20. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi administrasi (bermeterai
10.000).
21. Surat pernyataan keaslian/keabsahan Dokumen (bermeterai 10.000).
22. Fotocopy Rekening Tabungan Bank atas nama pemohon/pribadi
(BNI,BRI,Bank Riau Kepri,Bank Syariah Mandiri dan Bank Mandiri).

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya

ucapkan terimakasih.

Orang tua/Wali Hormat Saya

Sadila Putri
NIM. 208110019