Siak Sri Indrapura, 01 Oktober 2020

Lampiran : 2 (dua) rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan
Berprestasi Tahun 2020 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
di-
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa
Umum Berprestasi) program Strata Satu (S1) di Universitas Sumatera Utara, untuk
itu saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zakiyah Nurul Aini

Tempat/tgl Lahir : Minas/26 Januari 2000
Alamat : Jalan Pasar Bawah Minas RT 005/RW 011, Kec. Minas, Kab.
Siak, Prov. Riau
NIM : 180405005
Semester : 5 (lima)
Program Studi : Teknik Kimia
Universitas : Universitas Sumatera Utara
No. Hp/WA : 082392019221

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermaterai 6000) diketahui oleh
orangtua/wali/suami/istri.
2. Foto copy Transkip nilai yag dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi
yang berwenang.
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan
tinggi yang berwenang dan mencantumkan Nomor dan Tanggal Registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang
terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.
6. Foto copy Kartu Keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak dilegalisir
cap basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan Nomor dan
Tanggal Registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan
Anggota Legislatif (bermaterai 6000).
8. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermaterai 6000).
9. Surat Pernyataanckeabsahan dan kebenaran dokumen (bermaterai 6000).
10. Foto copy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama pemohon/pribadi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya

ucapkan terimakasih.

Orang tua/Wali Hormat Saya

Jhon Herman Zakiyah Nurul Aini

NIM. 180405005