Contoh Lamaran

Siak Sri Indrapura, 2020

Lampiran : 1 (satu) rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Sekretariat Tim Penyeleksi Bantuan
Berprestasi Tahun 2020 Beasiswa Umum Berprestasi Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Siak
di –
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan (Beasiswa
Umum Berprestasi) program Diploma III (D-III)/Strata Satu (S1)/Diploma IV (D-
IV)/Strata II (S-2)/ Strata III (S-3)/Strata I Kedokteran (*dipilh sesuai
Program/jenjang) di Universitas ...................., untuk itu saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : .............................................................................
Tempat/tgl Lahir : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
NIM : .............................................................................
Semester : .............................................................................
Program Studi : .............................................................................
Universitas : .............................................................................
No. Hp./WA : .............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai
berikut :

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas

Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak (bermeterai 6000) diketahui
oleh orangtua/wali/suami/istri.
2. Foto copy Transkrip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan
tinggi yang berwenang .
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat
perguruan tinggi yang berwenang dan mencantumkan Nomor dan tanggal
Registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang
terakreditasi.
5. Pas photo warna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar.
6. Foto copy Kartu keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak
dilegalisir cap basah oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan
Nomor dan tanggal Registrasi.
7. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI
dan Anggota Legislatif (bermeterai Rp. 6.000).
8. Foto copy sertifikat tingkat nasional untuk mahasiswa berprestasi non
akademik.
9. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermeterai 6.000).
10. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen (bermeterai 6.000).
11. Fotocopy Rekening Tabungan Bank Riau Kepri atas nama pemohon/pribadi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya

ucapkan terimakasih.

Orang tua/Wali Hormat Saya

Meterai 6.000

NIM.
Contoh Lamaran
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
Tempat/tgl Lahir : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Universitas : ....................................................................................................
Fakultas : ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan
Anggota Legislatif baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi
Riau/Pemerintah Pusat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura,

Hormat Saya

Meterai 6.000

NIM.

SURAT PERNYATAAN
Contoh Lamaran

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
Tempat/tgl Lahir : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Universitas : ....................................................................................................
Fakultas : ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi administrasi
penerima bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh Tim Penyeleksi Bantuan Beasiswa Umum
Berprestasi, Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Tahun
2020 (bermeterai 6000) diketahui oleh orangtua/wali/suami/istri.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura,

Orang tua/Wali Hormat Saya

Meterai 6.000

NIM..

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Contoh Lamaran

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
Tempat/tgl Lahir : ....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
Program Studi : ....................................................................................................
Universitas : ....................................................................................................
Fakultas : ....................................................................................................
Semester : ....................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa ini adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak benar, maka
saya siap mengembalikan uang beasiswa yang saya terima dan bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 2020

Diketahui oleh :
Orang tua/Wali Hormat Saya

Meterai 6.000

NIM..