Contoh : Surat Permohonan Mutasi Antar Instansi keluar Pemerintah Kabupaten Siak.

........................, 20....
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kepada Yth.
Bapak Bupati Siak
Cq. Kepala BKPSDMD Kabupaten Siak
di_
Siak Sri Indrapura

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini mengajukan Permohonan Pindah Tugas dari Lingkungan Pemerintah

Kabupaten Siak Provinsi Riau ke ..................... dengan alasan sebagai berikut :
1. ...........
2. ...........
3. Dst.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. ...........
2. ...........
3. ...........
4. Dst (sesuai persyaratan)

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, mohon kiranya
permohonan ini dapat disetujui, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,
Pemohon

Materai 6.000,-

Nama Lengkap
NIP.