NAMA : MASKAT
NIP :-
Nomor Seri Karpeg :-
Tempat,tanggal lahir : 21 Maret 1963
Pangkat, Gol.Ruang :-
Unit Organisasi :-
Alamat rumah sekarang : Desa Pelang Rt. 04/Rw.02
Alamat sesudah pensiun : Desa Pelang Rt. 04/Rw.02
SUSUNAN KELUARGA
RINI PATMINI, AP
Pembina Tk. I
NIP 19750115 199311 2 001
DAFTAR RIWAYAT KEPANGKATAN
NAMA :
NIP :
Tempat,tanggal lahir :
Pangkat, Gol.Ruang :
JABATAN :
PENDIDIKAN :
Status Perkawinan : Kawin/Belum kawin/Janda/Duda
10
11 Pangkat terakhir
PNS
12 Kenaikan gaji
berkala terakhir
jika memiliki
Cap
Kepada,
Yth. BAPAK BUPATI JEPARA
Di –
JEPARA.
NAMA :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat,tanggal lahir :
Pangkat, Gol.Ruang :
Alamat rumah sekarang :
Alamat sesudah pensiun :
Hormat Saya,
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan Nomor : .........................................
Tanggal.............................. tersebut tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat
dibayarkan mulai bulan. ……………......... 20…….. dan dapat diterima
pada………………………… (Kantor Pos dan Giro / BPD Jateng / Bank Mandiri /
BTPN Wilayah ………………….
Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas perhatian Bapak/Ibu saya
sampaikan terima kasih.
Pemohon :
Nama : ………………………………..
NIP : ……………………………….
Alamat : ………………………………..
………………………………..
Kepada,
Yth. BAPAK BUPATI JEPARA
Di –
JEPARA.
NAMA :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Tempat,tanggal lahir :
Pangkat, Gol.Ruang :
Alamat rumah sekarang :
Alamat sesudah pensiun :
Hormat Saya,
25.
SURAT KETERANGAN
NAMA :
NIP :
Nomor seri Karpeg :
Tempat,Tanggal Lahir :
Pangkat.Gol Ruang :
Cap
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT DALAM SATU TAHUN TERAKHIR
Nomor: ………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut
dibawah ini, yaitu :
Nama : Siti Marfu’atun
NIP : 19651031 198603 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata Md Tk. I / III b
Jabatan : Staf
Instansi : Kantor Kecamatan Mayong
RINI PATMINI, AP
Pembina Tk. I
NIP 19750115 199311 2 001
CATATAN PERUBAHAN DATA PENSIUN
INSTANSI : ………………………………………………………………..
Jepara, 2 Mei 2016.
Kepada,
Yth. BAPAK BUPATI JEPARA
Di –
JEPARA.
Dengan Hormat,
a. Nama : Maskat
b. Alamat Rumah : Desa Pelang Rt. 04 Rw. II
c. Janda / Duda / Anak / Ahli Waris / Orang tua dari almarhumah yang
semasa hidupnya
Hormat saya
( M AS K A T )
Jepara, 2 Mei 2016
Kepada,
Yth. Bapak Bupati Jepara
JEPARA.
Perihal : Permohonan Pensiun
Janda / Duda.
a. Nama : Maskat
b. Pekerjaan : Purnawirawan ABRI
c. Alamat rumah sekarang : Desa Pelang Rt. 04 Rw. II
Janda / Duda dari almarhumah yang semasa hidupnya :
1. Nama : Siti Marfu’atun
2. NIP / NPP : 19651031 198603 2 006
3. Nomor Seri Karpeg : E 083155
4. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Md Tk.I / III b
5. Unit Organisasi : Kantor Kecamatan Mayong
6. Meninggal dunia : Karna Sakit
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikan Pensiun
Janda ./ Duda menurut peraturan – undangan yang berlaku.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Daftar Susunan keluarga dilampiri copy surat nikah yang sah, akte /
kelahiran anak – anak dan surat keterangan menunggal dunia
b. Surat permintaan Pembayaran Pensiun Janda / Duda Pertama ( SP4) ;
c. Foto copy sah dari Surat Keputusan yang menetapkan pangkat dan gaji
pokok terakhir dan karpeg ;
d. Surat Keterangan janda/ duda dari pamong Praja dan Bupati Jepara ;
e. Pas Photo ukuran 4 x 6 tanpa tutup kepala 7 lembar.
3. Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dari keterangan – keterangan diatas.
Hormat saya
( M A S K A T ))
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN PERTAMA
( SP4 )
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan Nomor : .........................................
Tanggal.............................. tersebut tentang pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar pensiun saya dapat
dibayarkan mulai bulan. ……………......... 20…….. dan dapat diterima
pada………………………… (Kantor Pos dan Giro / BPD Jateng / Bank Mandiri /
BTPN Wilayah ………………….
Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas perhatian Bapak/Ibu saya
sampaikan terima kasih.
Pemohon :
Nama : MASKAT
Alamat : Desa Pelang Rt. 04 Rw. II
Kec. Mayong, Kab. Jepara
MASKAT
SURAT KETERANGAN SATU – SATUNYA JANDA / DUDA
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa /Kelurahan……Pelang…..Kecamatan……Mayong……...
Kabupaten…Jepara……Menerangkan dengan sesungguhnya
Bahwa :
1. Nama : Maskat.
Pekerjaan : Purnawirawan ABRI
Alamat Tempat Tinggal : Desa Pelang Rt. 04 Rw. II
Adalah satu – satunya janda / duda ( * ) yang ditinggalkan almarhum / almarhumah
Saudara
2. Nama : Siti Marfu’atum
NIP / NPP : 19651031 198603 2 006
Nomor Seri Karpeg : E 083155
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Md Tk. I / III b
Jabatan : Staf
Unit Organisasi : Kantor kecamatan Mayong
Meninggal dunia Pada Tanggal : 2 April 2016
Nyonya / Duda Siti Marfu’atun .tersebut hingga sekarang Belum tidak kawin lagi.
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
RINI PATMINI, AP
Pembina Tk. I
NIP. 19750115 199311 2 001
SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa / Kelurahan Pelang .Kecamatan Mayong Kabupaten Jepara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Maskat
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jepara 21 Maret 1963
3. Pekerjaan : Purnawirawan ABRI
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa Pelang Rt. 04 Rw. II
Adalah Benar – benar janda / duda dari almarhum :
1. Nama : Siti Marfu’atun
2. NIP / NPP : 19651031 198603 2 006
3. Pangkat / Gl. Ruang gaji : Penata Md Tk. I / III b
4. Jabatan : Staf
5. Yang telah meninggal dunia pada tanggal : 2 April 2016
Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
RINI PATMINI, AP
Pembina Tk. I
NIP. 19750115 199311 2 001
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Kepala Desa / Kelurahan……Pelang……..Kecamatan………Mayong……...
Kabupaten………Jepara……….., Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : Maskat
2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jepara, 21 Maret 1963
3. Pekerjaan : Purnawirawan ABRI
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa Pelang Rt. 04 Rw. II
Adalah benar – benar janda / duda Anak / ahli waris yang sah dari almarhum /
Almarhumah dari:
1. Nama : Siti Marfu’atun
2. NIP / NPP : 19651031 198601 2 006
3. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Md Tk. I / III b
4. Jabatan : Staf.
5. Unit Organisasi : Kantor Kecamatan Mayong
6. Alamat : Jl. Raya Mayong K. 293 .Telpon/ Faksimil
( 0291 ) 755702 Jepara 59465.
7. Yang telah meninggal dunia pada tanggal : 2 April 2016
8. Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.
RINI PATMINI, AP
Pembina TK. I
NIP. 19750115 199311 2 001