Amuntai, 20…

Kepada :
Yth. BUPATI .............................
Up. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten ………………………
di-
Amuntai

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama :
 NIP :
 Tempat / Tanggal Lahir :
 Pangkat / Gol. Ruang :
 Jabatan :
 Unit Kerja :
 Alamat sebelum pensiun :

 Alamat sesudah pensiun :

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai

Negeri Sipil (PNS) mencapai BUP dengan hak pensiun TMT (terhitung mulai
tanggal) .........................
2. Sebagai bahan kelengkapan administrasi disampaikan masing-masing dalam
rangkap 2 ( dua ) sebagai berikut :
1. Fotocopy sah SK CPNS
2. Fotocopy sah SK PNS
3. Fotocopy sah SK pangkat terakhir
4. Fotocopy sah Penilaian Prestasi Kerja dua tahun terakhir
5. Daftar Susunan Keluarga
6. Fotocopy Surat Nikah yang dilegalisir oleh KUA setempat
7. Fotocopy sah Akte Kelahiran (Anak yang ditanggung)
8. Fotocopy sah Kartu Pegawai ( Karpeg )
9. Fotocopy sah Kartu Istri/Suami
10. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) pemohon dan suami / istri
11. Fotocopy sah SK Jabatan terakhir (bagi yang menduduki jabatan struktural)
12. Daftar Riwayat Pekerjaan
13. Fotocopy sah SK kenaikan gaji berkala terakhir
14. Fotocopy sah SK Konversi NIP baru.
15. Fotocopy sah Kartu Peserta TASPEN
16. Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran Sementara ( SKPPS )
17. Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 5 ( lima ) lembar
3. Demikian disampaikan sebagai bahan proses selanjutnya, atas perkenan Bapak
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

( ........................................ )