KOP SATKER

PENUNJUKAN PERSON IN CHARGE (PIC)

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Satuan Kerja ............................... peserta JKN-
KIS BPJS Kesehatan sebagai berikut :
Nama :
Alamat :
No.Telp Kantor/Fax/email/hp :
Jumlah pegawai PPNPN/PPPK : jiwa

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini ditunjuk sebagai
PIC/contact person BPJS Kesehatan dan bertanggung jawab atas pengelolaan data
kepesertaan Data Pegawai Honorer/Pegawai Tidak Tetap/Pegawai Kontrak Kegiatan
Satuan Kerja ...................................
Nama PIC :
Jabatan di Satuan Kerja :
Nomor Induk Kependudukan :
No. HP/email :
No. Kartu JKN-KIS :

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., ................................
Kepala Satuan Kerja .......................

Materai 10.000

__________________