Lampiran 1

TANPA KOP SURAT

CONTOH

SURAT PERNYATAAN PRIBADI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................
Jabatan : ................................................
Tanggal Mulai Tugas : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................
No. KTP : ...............................................
Alamat tinggal : .........................................................................................
..........................................................................................
Alamat Lembaga PAUD : .........................................................................................
..........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya masih aktif bertugas sebagai ...................... di lembaga PAUD ...........................................

2. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data-data yang saya berikan adalah
benar sesuai dengan persyaratan dan ketentuan penerima Hibah Tahun Anggaran 2021 yang
berlaku.
3. Saya bersedia mendukung program-program peningkatan kompetensi baik pribadi maupun
organisasi yang diselenggarakan di semua jenjang tingkatan kepengurusan HIMPAUDI Provinsi
DKI Jakarta.
4. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya data dan informasi yang saya berikan
tidak benar maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi secara administratif
maupun pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, .... Februari 2021

materai 10.000

(.......................................)

1
 Lampiran 2 : Ketua Lembaga/kepala sekolah

KOP SURAT LEMBAGA PAUD

CONTOH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
No. ....... /........ / ................... /..... /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................
Jabatan : ...............................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................
No. KTP : ...............................................
Alamat Lembaga PAUD : .........................................................................................
..........................................................................................

Bertindak selaku Kepala Sekolah, dengan ini menyatakan bahwa :

NO NAMA GURU BERTUGAS SEBAGAI MASA NO. TELP / HP

1
2
3

1. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data-data diatas adalah benar masih
aktif bertugas sebagai PTK di lembaga PAUD kami.
2. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya data dan informasi tersebut tidak benar
maka saya selaku kepala sekolah siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi secara
administratif maupun pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, .... Februari 2021
PAUD .......................................

materai 10.000/STEMPEL

(.......................................)

2
Lampiran 3 : Ketua PC

KOP SURAT PC
CONTOH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KETUA PC
No. ....... /........ / ................... /..... /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................
Jabatan : KETUA PC
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................
No. KTP : ...............................................
Alamat Rumah : .........................................................................................
..........................................................................................
Alamat Sekretariat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Saya selaku Ketua PC HIMPAUDI, Kecamatan ........................................... Berdasarkan surat pernyataan

yang telah diserahkan dan saya terima dari Ketua-ketua lembaga Paud Non formal diwilayah kerja
kami, Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data penetapan nama-nama calon
penerima bantuan hibah dari Provinsi DKI Jakarta untuk Tahun Anggaran 2021 dan data-data
usulan pengajuan calon penerima bantuan hibah dari Provinsi DKI Jakarta untuk Tahun
Anggaran 2022, telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. yang dikuatkan dengan bukti-bukti yang bisa dipertanggung jawabkan
secara tertib dan administrasi.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, .... Februari 2021

Ketua PC HIMPAUDI
Kecamatan ..........................

materai 10.000/STEMPEL
(.......................................)

3
4
 lampiran 4 : Ketua PD

KOP SURAT PD
CONTOH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KETUA PD
No. ....... /........ / ................... /..... /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................
Jabatan : KETUA PD
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................
No. KTP : ...............................................
Alamat Rumah : .........................................................................................
..........................................................................................
Alamat Sekretariat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Saya selaku Ketua PD HIMPAUDI, Kabupaten/Kota ........................................... Berdasarkan surat

pernyataan yang telah diserahkan dan saya terima, dari Ketua-ketua PC HIMPAUDI di wilayah kerja
kami, Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data penetapan nama-nama calon
penerima bantuan hibah dari Provinsi DKI Jakarta untuk Tahun Anggaran 2021 dan data-data
usulan pengajuan calon penerima bantuan hibah dari Provinsi DKI Jakarta untuk Tahun
Anggaran 2022. telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku. yang dikuatkan dengan bukti-bukti yang bisa dipertanggung jawabkan
secara tertib dan administrasi.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, .... Februari 2021

Ketua PD HIMPAUDI
Kota Administrasi ..............................

materai 10.000/STEMPEL
(.......................................)

5
 Lampiran 5 :

KOP SURAT PC
Nomor : .................................. Jakarta, ..... Februari 2021.
lampiran : ..................................
Perihal : Permohonan rekomendasi.

Kepada Yth,

Ketua PW HIMPAUDI
PROVINSI DKI JAKARTA
IBU HJ. SURYANI THOLIB, S.Pd.I
Melalui ;
Ketua PD HIMPAUDI
Kbupaten/Kota Administrasi .................................................
Bpk/Ibu. ................................................................

di tempat.

Dengan hormat,

Dalam rangka pelaksanaan proses pengajuan bantuan HIBAH Tahun Anggaran 2021, bagi
Pendidik dan tenaga kependidikan yang berada dibawah naungan HIMPAUDI Provinsi DKI Jakarta.
Dengan ini kami Pengurus Cabang HIMPAUDI Kecamatan ....................................... mengharapkan
agar dapat diberikan rekomendasi untuk pembuatan Rekening Bank DKI kepada nama-nama
(terlampir). yang ditetapkan sebagai penerima bantuan hibah tahun anggaran 2021 diwilayah
Kecamatan ......................... Kota Administrasi ................................ Provinsi DKI Jakarta.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih .

Jakarta, .... Februari 2021

Ketua PC HIMPAUDI
Kecamatan .........................

( ........................................... )

6
 Lampiran 6 :

KOP SURAT PD
Nomor : .................................. Jakarta, ..... Februari 2021.
lampiran : ..................................
Perihal : Permohonan rekomendasi.

Kepada Yth,

Ketua PW HIMPAUDI
Provinsi DKI Jakarta
IBU HJ. SURYANI THOLIB, S.Pd.I

di tempat.

Dengan hormat

Dalam rangka pelaksanaan proses pengajuan bantuan HIBAH Tahun Anggaran 2021, bagi
Pendidik dan tenaga kependidikan yang berada dibawah naungan HIMPAUDI Provinsi DKI Jakarta.
Dengan ini kami Pengurus Daerah HIMPAUDI Kabupaten/Kota Administrasi .......................................
mengharapkan agar dapat diberikan rekomendasi untuk pembuatan Rekening Bank DKI kepada
nama-nama (terlampir). yang ditetapkan sebagai penerima bantuan hibah tahun anggaran 2021
diwilayah Kota Administrasi ................................ Provinsi DKI Jakarta.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih .

Jakarta, .... Februari 2021

Ketua PD. HIMPAUDI

Kota Administrasi ..................................

( ........................................... )

7
 Lampiran 7 : ditingkat PC

KOP SURAT PC
CONTOH SURAT KETERANGAN SUDAH MELAKUKAN REGISTRASI MENJADI ANGGOTA HIMPAUDI
SURAT KETERANGAN
No. ....... /........ / ................... /..... /2021

Pengurus Cabang HIMPAUDI Kecamatan ..................Kabupaten/Kota Administrasi

.........................menerangkan bahwa:

Nama : ...............................................
Tempat Tanggal Lahir : ...............................................
No. KTP : ...............................................
Nama Lembaga : ................................................
Alamat/ No. Telepon : ................................................

Yang bersangkutan sudah melakukan registrasi sebagai anggota HIMPAUDI, untuk selanjutnya akan
melakukan proses pembuatan Kartu Tanda Anggota.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar selanjutnya yang bersangkutan dapat menjalankan
kewajiban dan memperoleh haknya sebagai anggota HIMPAUDI Provinsi DKI Jakarta sesuai AD/ART
serta peraturan organisasi yang berlaku.

Jakarta, .... Februari 2021

Ketua PC HIMPAUDI
Kecamatan ..........................

(.......................................)

8
 Lampiran 8: ditingkat PC

TANPA KOP SURAT

BERITA ACARA PELAKSANAAN VERIVIKASI DAN VALIDASI
PENETAPAN DATA PERSONAL PENERIMA HIBAH

Pada hari ini, ................. , tanggal ....... Februari 2021, jam ..... bertempat di .................... kelurahan
................ kecamatan ........................ , Kabupaten/Kota Administrasi ..................... menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa Kami tim pelaksana Verval Bantuan Hibah Tahun 2021. Kecamatan ...................
kabupaten/Kota Administrasi .......................... bertugas atas dasar Surat Keputusan dari Ketua PC
HIMPAUDI, Kecamatan ......................... Nomor .......................................................... telah melakukan
verivikasi dan validasi data penetapan calon penerima bantuan hibah tahun anggaran 2021, dan telah
melakukan verivikasi dan validasi data pengajuan usulan calon penerima bantuan hibah tahun
anggaran 2022.

berdasarkan hasil verivikasi dan validasi yang telah kami lakukan pada hari ini, dengan ini kami sepakat
untuk :

1. memutuskan dan menetapkan sebanyak ............. orang, dari sebanyak ......... nama (sebutkan
jumlah sebelum verval) yang diusulkan adalah berhak untuk diajukan sebagai calon penerima
dana hibah pada tahun anggaran 2021.

2. memutuskan dan menetapkan sebanyak ............. PTK PAUD Non Formal di

Kecamatan ................... kota Administrasi ................................ , adalah berhak untuk diajukan
sebagai usulan penerima dana hibah tahun anggaran 2022.

Demikian keputusan ini dibuat untuk digunakan sesuai ketentuan

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal ..... Februari 2021

PANITIA VERIVIKASI DAN VALIDASI BANTUAN DANA HIBAH

KECAMATAN ....................

MENGETAHUI : ANGGOTA : KETUA PANITIA

KETUA PC

( ..............................................) ( ..............................................) ( ..........................................)

9
 Lampiran 9 : ditingkat PD

TANPA KOP SURAT

BERITA ACARA PELAKSANAAN VERIVIKASI DAN VALIDASI
PENETAPAN DATA PERSONAL PENERIMA HIBAH

Pada hari ini, ................. , tanggal ....... Februari 2021, jam ..... bertempat di .................... kelurahan
................ kecamatan ........................ , Kota Administrasi Jakarta ..................... menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa Kami tim pelaksana Verval Bantuan Hibah Tahun 2021. Kabupaten/Kota
Administrasi .......................... bertugas atas dasar Surat Keputusan dari Ketua PD HIMPAUDI,
Kecamatan ......................... Nomor .......................................................... telah melakukan verivikasi dan
validasi data penetapan calon penerima bantuan hibah tahun anggaran 2021, dan telah melakukan
verivikasi dan validasi data usulan pengajuan calon penerima bantuan hibah tahun anggaran 2022.

berdasarkan hasil verivikasi dan validasi yang telah kami lakukan pada hari ini, dengan ini kami sepakat
untuk :

1. memutuskan dan menetapkan sebanyak ............. orang, dari sebanyak ......... nama (sebutkan
jumlah sebelum verval) yang diusulkan adalah berhak untuk diajukan sebagai calon penerima
dana hibah pada tahun anggaran 2021.

2. memutuskan dan menetapkan sebanyak ............. PTK PAUD Non Formal, di Kota
Administrasi ................................ , adalah berhak untuk diajukan sebagai usulan penerima
dana hibah tahun anggaran 2022.

Demikian keputusan ini dibuat untuk digunakan sesuai ketentuan

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal ..... Februari 2021

PANITIA VERIVIKASI DAN VALIDASI BANTUAN DANA HIBAH

KECAMATAN ....................

MENGETAHUI : ANGGOTA : KETUA PANITIA

KETUA PD

( ..............................................) ( ..............................................) ( ..........................................)

10
 Lampiran 10 : dibuat rangkap 3 oleh lembaga

FORM CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

NAMA LEMBAGA PAUD : ..............................................................

STATUS
NO JUMLAH KETERANGAN PC PD PW
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 PTK Yang Diusulkan : Orang

LEMBAGA
1 1 lbr : Foto Copy NPSN
2 1 lbr : Foto Copy NPWP Lembaga
3 1lbr : Foto Copy Surat Izin Operasional
Lembaga (SIOP)
4 1 lbr : SK Kelurahan/Yayasan
5 1lbr : Foto Copy KTP Ketua Lembaga
6 1 lbr : Surat Pernyataan Ketua Lembaga
Bermaterai 10.000
7 1lbr : Format Daftar Guru Dan Tenaga
Kependidikan Yang Diusulkan Oleh
Sekolah /Lembaga

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 1 lbr : foto Copy KTP
2 1 lbr : Foto Copy NPWP pribadi
3 1 lbr : FC KTA / bukti Registrasi KTA atas
Rekomendasi dari PC HIMPAUDI
4 1 lbr : Foto Copy ijazah terakhir minimal
SMA/sederajat
5 1 lbr : Foto Copy Surat Keputusan
Pengangkatan Dari Penyelenggara
/Yayasan /Kepala Sekolah
6 1 lbr : Surat Keterangan Aktif Mengajar
/bertugas Dari Lembaga, Bermaterai
Rp. 10.000
7 1 lbr : Surat Pernyataan Pribadi Bermaterai
Rp. 10.000
8 1 lbr : Foto Copy Buku Rekening Bank DKI

catatan Penting :

PANITIA VERIVIKASI DAN VALIDASI

HIMPUNAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ANAK USIA DINI INDONESIA
KECAMATAN : ........................................

Jakarta, .... Februari 2021

PETUGAS VERVAL PW PETUGAS VERVAL PD : PETUGAS VERVAL PC

( ..............................................) ( ..............................................) ( ..........................................)

11
12
 Lampiran 11: dibuat rangkap 3 ( tiga), oleh PC

FORM CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

DITINGKAT PENGURUS CABANG

KECAMATAN :..............................................................

KOTA ADMINISTRASI : .............................................................

NO JUMLAH DI TINGKAT KECAMATAN STATUS KETERANGAN

YA TIDAK

1 1 lbr : Surat Pernyataan Ketua PC HIMPAUDI Bermaterai 10.000

2 1 lbr : surat berita acara verivikasi dan verval data Tingkat

Kecamatan

3 1 lbr : Form Rekap Data PTK Tingkat Kecamatan

4 1 lbr : surat permohonan pembuatan rekening ( jika ada)

5 1 lbr : Form Data PTK Permohonan Pembuatan Rekening Bank

Tingkat Kecamatan ( jika ada)

JUMLAH

catatan Penting :

PANITIA VERIVIKASI DAN VALIDASI

HIMPUNAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ANAK USIA DINI INDONESIA
KECAMATAN : ........................................

MENGETAHUI :
KETUA PC HIMPAUDI KETUA PANITIA ANGGOTA

stempel
(.........................................) ( .........................................) ( ......................................)

13
Lampiran 12 : dibuat rangkap 2 (dua)

FORM CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

DI TINGKAT PENGURUS DAERAH

KOTA ADMINISTRASI : ........................................................

NO JUMLAH
KETERANGAN STATUS
YA TIDAK

1 1 lbr : Surat Pernyataan Ketua PD HIMPAUDI Bermaterai 10.000

2 1 lbr : surat berita acara verivikasi dan validasi data Tingkat Kota

3 1 lbr Form Rekap Data Tenaga Kependidikan Tingkat Kota

4 1 lbr : surat permohonan pembuatan rekening Bank ( jika ada)

5 1 lbr Form Data PTK Permohonan Pembuatan Rekening Bank

Tingkat Kota
JUMLAH
catatan penting :

PANITIA VERIVIKASI DAN VALIDASI

HIMPUNAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ANAK USIA DINI INDONESIA
Kota Administrasi : ........................................

Jakarta, .... Februari 2021

MENGETAHUI : ANGGOTA : KETUA PANITIA

KETUA PD HIMPAUDI

stempel

( .........................................) ( ..............................................) ( ..........................................)

14
Lampiran 13 : dibuat rangkap 2 (dua)

FORM CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN

TIM VERVAL PW HIMPAUDI PROVINSI DKI JAKARTA

NO JUMLAH
KETERANGAN STATUS
YA TIDAK

1 1 lbr : Surat Pernyataan Ketua Tim Verval Tingkat Provinsi DKI

Bermaterai 10.000

2 1 lbr : surat berita acara telah melakukan verivikasi dan validasi

data dI Tingkat Kota Administrasi / kabupaten Kota

3 1 lbr Form Rekap Data Tenaga Kependidikan Tingkat Provinsi

4 1 lbr : salinan surat permohonan pembuatan rekening Bank dari

Pengurus Kota Administrasi / kabupaten Kota HIMPAUDI
se provinsi DKI Jakarta. ( jika ada)

5 1 lbr Form Data PTK Permohonan Pembuatan Rekening Bank

Tingkat provinsi
JUMLAH
catatan penting :

PANITIA VERIVIKASI DAN VALIDASI

HIMPUNAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN ANAK USIA DINI INDONESIA
PW HIMPAUDI PROVINSI DKI JAKARTA

Jakarta, .... Februari 2021

MENGETAHUI : KETUA PANITIA : SEKRETARIS

KETUA PW HIMPAUDI

stempel

( .........................................) ( ..............................................) ( ..........................................)

15