Sumbawa Besar, 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Balai KPH Batulanteh
Perihal : Permohonan Bibit Di -
Sumbawa Besar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
No. Identitas : ............................................................................................
(Foto Copy KTP terlampir)

Bersama ini kami mengajukan permohononan bibit tanaman kehutanan dan

menjamin pelaksanaan kegiatan penanaman sampai berhasil, dengan jenis sebagai berikut :
1 ......................................sebanyak.....................(.........................................................) batang
2 ......................................sebanyak.....................(.........................................................) batang
3 ......................................sebanyak.....................(.........................................................) batang
4 ......................................sebanyak.....................(.........................................................) batang
5 ......................................sebanyak.....................(.........................................................) batang
6 ......................................sebanyak.....................(.........................................................) batang

Adapun bibit tersebut akan di tanam di lokasi ( Sket lokasi terlampir ):

1. Dusun : ..................................................................
2. Desa : ..................................................................
3. Kecamatan : ..................................................................
4. Luas : ..................................................................
5. Peruntukan Lahan : ( kebun/fasilitas umum/mata air )*

Demikian permohonan ini kami buat atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Utan,..........................2021

Yang bertanda tangan

..........................................

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENANAM DAN MEMELIHARA BIBIT YANG DITANAM

Pada hari ini ………………………. Tanggal ……………………. Bulan

…………………………… Tahun dua ribu dua puluh kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : ...............................................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya sanggup menanam dan memelihara bibit yang telah
diberikan kepada kami dari Balai KPH Puncak Ngengas Batulanteh pada lokasi tanam
tertuang dalam surat permohonan/proposal kami Berlokasi Penanaman di lahan yang
terletak di :

Dusun/RT : ...............................................................................................................

Desa/Kelurahan : ...............................................................................................................

Kecamatan : ...............................................................................................................

Kabupaten : ...............................................................................................................

Pernyataan ini merupakan komitmen teguh kami dari hati nurani dengan akal pikiran yang
sehat dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga, untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Mengetahui,
Camat/Kepala Desa/Lurah (Individu / Ketua Kelompok)

…………………………………………… ……………………………………………

SKET / DENAH LOKASI PENANAMAN BIBIT

a. Dusun :...........................................
b. Desa :...........................................
c. Kecamatan :...........................................
d. Kabupaten : Sumbawa
e. Luas Penanaman :........................Ha/Are

Utan,..........................2021

Yang bertanda tangan

..........................................
 NOTA PENGAMBILAN BIBIT

Mohon diberikan bibit sebanyak : ……………………….batang

Dengan rincian sebagai berikut :

N JUMLAH BIBIT
JENIS BIBIT KET.
O (Batang)

JUMLAH

Sumbawa Besar, 2021

Yang Menyerahkan Yang Menerima