SURAT PERNYATAAN ABSENTE

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :......................................

Umur :......................................

No. KTP :.......................................

Pekerjaan :........................................

Alamat :........................................

Dengan ini menyatakan bahwan saya bersedia berdomisisli di Desa/Kelurahan

setempat dan menggarap lahan tersebut/menjual dalam jangka waktu tiga (3)
bulan ke depan, lahan yang dimaksud terletak di:

Jalan/Blok :.......................................

Lingkungan/Dusun :........................................

Desa/Kelurahan :........................................

Kecamatan :........................................

Luas :........................................

Yang saya peroleh dari........................................ dengan cara ..........................

sejak Tahun.................. dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara :................................

Timur :...............................

Selatan :...............................

Barat :...............................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,.............................., 20.....

Yang menyatakan

Materai
Rp. 10.000
..................................
Saksi-saksi:

1. ........................... (........................)
2. ........................... (........................)

Diketahui Oleh
Kepala Desa/Kelurahan............

..................................