SURAT PERMOHONAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................
NIK : ............................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................
Dengan jumlah pengikut : 1. ........................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
Mengajukan permohonan Pindah ke Kota Sukabumi karena sudah menetap lama di
alamat :
Provinsi : ............................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................
Kecamatan : ............................................................
Kelurahan/Desa : ............................................................
Alamat : ............................................................
............................................................

Demikian Surat Permohonan ini saya buat berdasarkan kehendak Pribadi, saya
akan bertanggung jawab apabila di kemudian hari terdapat gugatan dari pihak
manapun.
....................,.................

Mengetahui,
Ketua RT...../ RW...... Pemohon,

( .................................... ) ( ................................... )