PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN CIREUNGHAS
KANTOR KEPALA DESA CIPURUT
Alamat : Raya Gandasoli KM 04 Tlp. 0266 230 161 Kode Pos 43193

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 502 / / Um- II/2023

Kepala Desa Cipurut, Kecamatan Cireunghas, Kabupaten Sukabumi menerangkan

dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TSY NIA KHAIRANI

Tempat Tgl. Lahir : Sukabumi, 28-01-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat KTP : Kp. Muhara Rt. 001/009 Desa Cipurut Kec. Cireunghas
Kab. Sukabumi
No. KTP/NIK : 3202356801920001
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga kami ,sesuai dengan surat
keterangan dari ketua RT/RW setempat dan berdasarkan dari fakta dilapangan serta
pengakuannya saat ini sedang menjalankan usaha :

===== WARUNG MAKANAN======

Demikian surat keterangan ini di buat, untuk dijadikan bahan bagi yang berkepentingan.

Cipurut, 22 Februari 2023

A/n Kepala Desa Cipurut
Kasi Pemerintahan

EDI SOPIAN, S.AP