No Undi :

84
ADMINISTRASI
PENDAFTARAN PESTA SIAGA
KWARTIR RANTING 110102 KAWUNGANTEN
TAHUN 2023

GUDEP : 02 - 026
PANGKALAN : SDN BOJONG 05
ALAMAT : Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten
DABIN : III
NAMA BARUNG : HIJAU
PEMBINA : DYANA DWI SEPTI INDRIYANI, S.Pd.
NO. HP PEMBINA : 0857 2919 2128
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.025 / 026
PANGKALAN SDN BOJONG 05
Alamat; Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten
CILACAP

SURAT PENGANTAR
Nomor : 003 / Tahun 2023

Kepada
Yth Ketua Panitia Pesta Siaga kwartir Ranting
Kecamatan Kawunganten

No. Jenis Surat Jumlah Keterangan

Berkas pendaftaran Kegiatan Pesta 1 Bendel Dengan hormat bersama ini

1. Siaga Tingkat Kwartir Ranting kami kirimkan berkas untuk
110102 Kawunganten Tahun 2023 diketahui dan ditindak
lanjuti, atas kerjasaman yang
baik kami ucapkan terima
kasih

Kawunganten, 25 Januari 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah selaku Mabigus

AGUS SETIYAWAN, S.PD.SD. EFI DWI HARTATI

NIP. 19700806 199603 1 003 NTA. 11010202.026.004
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.025 / 026
PANGKALAN SDN BOJONG 05
Alamat; Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten
CILACAP

LEMBAR PENGESAHAN

Setelah mengadakan Penelitian Administrasi Pesta Siaga Tingkat Kwartir Ranting Kawunganten ,
Ketua Gugus Depan dan Mabigus SDN Bojong 05 pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 24 Januari 2023

MENGESAHKAN

Administrasi Pesta Siaga Tingkat Kwartir Ranting Kawunganten ini sebagai syarat kelengkapan
Administrasi pendaftaran kegiatan Pesta Siaga Tingkat Kwartir Ranting Kawunganten Tahun 2023
Gudep SDN Bojong 05

Kawunganten, 24 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah selaku Ka Mabigus Ketua Gugus Depan

AGUS SETIYAWAN, S.Pd.SD. EFI DWI HARTATI

NIP. 19700806 199603 1 003 NTA. 11010202.026.004
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.025 / 026
PANGKALAN SDN BOJONG 05
Alamat; Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten
CILACAP

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas Hidayah dan Ridho-Nya
semoga kegiatan Pesta siaga Kwartir Ranting 110102 Kawunganten berjalan dengan baik tanpa ada
halangan suatu apapun,
Dan pesta siaga ini diharapkan mampu untuk meningkatkan kreatifitas peserta didik kita selakigus
mengembangkan generasi muda pramuka yang jauh lebih baik dari generasi sebelumnya.

Kami menyadari penyususnan administrasi ini masih jauh dari kesemprnaan, maka dengan besar
hati, kami menerima saran dan kritikan yang bersifat membangun demi kesempurnaan penyusunan
administrasi ini di masa yang akan datang.

Kawunganten, 25 Januari 2023

Penyusun
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.025 / 026
PANGKALAN SDN BOJONG 05
Alamat; Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten
CILACAP

DAFTAR ISI

1. SURAT PENGANTAR
2. LEMBAR PENGESAHAN
3. KATA PENGANTAR
4. DAFTAR ISI
5. SURAT MANDAT
6. SURAT KETERANGAN DARI GUDEP
7. SURAT TUGAS
8. BIODATA
9. SURAT IJIN ORANG TUA
10. FC AKTE KELAHIRAN
11. FC KTA
12. FC SERTIFIKAT PRAMUKA GARUDA
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI BOJONG 05
KECAMATAN KAWUNGANTEN
Alamat : Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten (0282) 611883
E-Mail : sdnbojong05_kwt@yahoo.co.id
Kode Pos 53253

S U R A T MANDAT
Nomor: 800 / 022/K.14.16/15

Dasar : Surat Ketua Kwartir Ranting Kawunganten perihal Pesta Siaga Kwarran Tahun 2023

MENUGASKAN
Kepada
1. Nama : DYANA DWI SEPTI INDRIYANI, S.Pd.
Jabatan : Pembina Pramuka
2. Barung : HIJAU
Data terlampir
Untuk : Mengikuti Pesta Siaga Kwarran Kawunganten Tahun 2023
Hari, tanggal : Kamis, 25 Januari 2023
Tempat : Komplek SD Negeri Sarwadadi 02 Desa Sarwadadi Kecamatan
Kawunganten
Berangkat tanggal : 26 Januari 2023
Kembali tanggal : 26 Januari 2023
Keterangan : Setelah selesai melaksanakan tugas untuk dapat melaporkan hasil kegiatan.

Ditetapkan di : Bojong
Pada tanggal : 25 Januari 2023
Kepala Sekolah selaku Mabigus

AGUS SETIYAWAN, S.Pd.SD.

NIP. 19700806 199603 1 003
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.025 / 026
PANGKALAN SDN BOJONG 05
Alamat; Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten
CILACAP

SURAT KETERANGAN
No : 004 / Tahun 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ka Mabigus SD Negeri Bojong 05, dengan ini menerangkan
bahwa nama-nama yang tersebut dalam lampiran surat ini adalah benar-benar peserta didik / anggota
Pramuka Siaga pada Perindukan 02.107/02.108 yang kami pimpin, untuk menjadi peserta Pesta Siaga
Kwartir ranting 110102 Kawunganten tahun 2023, yang akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Kamis, 26 Januari 2023

Waktu : Pukul 07.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Dilaksanakan di komplek SD Negeri Sarwadadi 02
Desa Sarwadadi Kecamatan Kawunganten
Demikian surat keterangan ini kami buat dan sampaikan, untuk menjadi periksa.

Bojong, 25 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah selaku Ka Mabigus, Ketua Gugus Depan

AGUS SETIYAWAN, S.PD.SD. EFI DWI HARTATI

NIP. 19700806 199603 1 003 NTA. 11010202.026.004
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.025 / 026
PANGKALAN SDN BOJONG 05
Alamat; Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten
CILACAP

S U RAT T U GAS
Nomor: 005 / Tahun 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : EFI DWI HARTATI
Jabatan : Ketua Gudep SD Negeri Bojong 05

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : DYANA DWI SEPTI INDRIYANI, S.Pd.
Jabatan : Pembina Pramuka Putri
Tugas Sebagai : Pembina Pendamping Barung pada kegiatan Pesta Siaga Kwartir ranting
Kawunganten tahun 2023,

yang akan dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : Kamis , 26 Januari 2023
Waktu : Pukul 07.00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Dilaksanakan di komplek SD Negeri sarwadadi 02 Kecamatan Kawunganten

Demikian surat tugas ini kami buat dan sampaikan, untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
dan melaporkan hasilnya setelah melaksanakan tugas.

Bojong , 25 Januari 2023

Yang diberi tugas Ketua Gudep

DYANA DWI SEPTI INDRIYANI, S.Pd. EFI DWI HARTATI

NTA. 11010202.026.003 NTA. 11010202.026.004

BUKTI MELAKSANAKAN TUGAS

Mengetahui
Panitia Pesta Siaga Kwarran 110102
Kawunganten Tahun 2023,

________________________
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN 02.025 / 026
PANGKALAN SDN BOJONG 05
Alamat; Jl. Raya Bojong No. 230 Kawunganten
CILACAP

DAFTAR NOMINATIF PESERTA PESTA SIAGA

TAHUN 2023

NAMA BARUNG : HIJAU

PUTRI NO UNDI : 84

NO JABATAN NAMA PESERTA TEMPAT, TGL. LAHIR KET

1 PINRUNG Jingga Deyannira Fikri Cilacap, 04 Mei 2013
2 ANGGOTA Earlyta Salsabila Cilacap, 13 Mei 2014
3 ANGGOTA Azki Fikriya Cilacap, 03 Juni 2016
4 ANGGOTA Edina Hana Damara Cilacap, 19 September 2012
5 ANGGOTA Trisya Angelica Cilacap, 05 Oktober 2012
6 ANGGOTA Annisa Ul Khasanah Cilacap, 11 Juli 2012
7 ANGGOTA Khaira Isna Nihayah Cilacap, 06 Juli 2012
8 WAPINRUNG Amira Husna Ramadhani Cilacap, 28 Juli 2013
BIODATA BINDAMPING
1 BINDAMPING Dyana Dwi Septi Indriyani, S.Pd. Cilacap, 24 september 1997

Mengetahui Bojong , 25 Januari 2023

Kepala Sekolah Ketua Gugus Depan,
Selaku Ka Mabigus

AGUS SETIYAWAN, S.Pd.SD. EFI DWI HARTATI

NIP. 19700806 199603 1 003 NTA. 11010202.026.004
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali murid dari

Nama : ……………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
No. HP : ……………………………………………..

Dengan ini memberikan izin untuk mengikuti Pesta Siaga Tingkat Kwartir Ranting 110102
Kawunganten, yang akan dilaksanakan pada :

Hari, Tanggal : Kamis, 26 Januari 2023

Tempat : Komplek SDN Sarwadadi 02 Desa Sarwadadi Kec. Kawunganten
Pukul : 07.00 WIB – Selesai

Demikian surat izin ini dibuat, untuk dapat dipergunakan kepada yang berkepentingan.

Kawunganten, 25 Januari 2023

Ketua Gugus Depan Orang Tua/ Wali

WAHYUDI,S.Pd.SD. ---------------------------
NTA. 11010202.026.004

Mengetahui
Kepala Sekolah selaku Mabigus

AGUS SETIYAWAN, S.Pd.SD.

NIP. 19700806 199603 1 003
LAMPIRAN
1. FC AKTE KELAHIRAN
2. FC KTA
3. FC SERTIFIKAT PRAMUKA
GARUDA(jika ada)