KEPALA DESA BANTARGADUNG

KECAMATAN BANTARGADUNG KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 474.1/ -Kesra.2001/ /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDEH KURNIASIH

Jabatan : Kepala Desa Bantargadung

dengan ini menerangkan bahwa Ahli Waris/Anak Kandung dari Almarhumah CUCU
RUKOYAH dari hasil perkawinan antara Almarhumah CUCU RUKOYAH yang telah
meninggal dunia pada hari Sabtu, tanggal 09 Januari 2021 dengan seorang pria
yaitu::Almarhum ISEP SOPIYANDI yang telah meninggal dunia pada Hari Kamis, tanggal
17 Nopember 2016, dan dari hasil perkawinan tersebut dikaruniai 2 (dua) orang anak,
yang kini masih hidup yaitu :

Nama : ABDUL LATIP

Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 17-07-1993
No. NIK : 3202041707930002
No. KK : 3202042607190002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Bantargadung Girang RT. 003 RW. 003
: Desa & Kec. Bantargadung, Kab. Sukabumi.

Nama : PUJI FAUZIAH

Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 15-06-2001
No. NIK : 3202045506010004
No. KK : 3202042607190001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Bantargadung Girang RT. 003 RW. 003
: Desa & Kec. Bantargadung, Kab. Sukabumi

Nama tersebut di atas adalah benar-benar Ahli Waris/Anak Kandung yang Syah
dari Almarhum ISEP SOPIYANDI dengan pasangan Almarhumah CUCU RUKOYAH.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Bantargadung, Januari 2021

KEPALA DESA BANTARGADUNG,

EDEH KURNIASIH

Jalan Raya Palabuhanratu Km. 23 Telp : 085720137201

Kp. Sindangsari RT.008 RW.05 e-mail : pemdesbantargadung@gmail.com
Bantargadung Kode Pos – 43363