PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

KECAMATAN PINO
DESA ULAK LEBAR
Jalan Raya Desa Ulak Lebar Kecamatan Pino (38571)

SURAT IZIN MEMBAWA HEWAN

Nomor : 012/Urs.1/UL/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ulak Lebar Kecamatan Pino Kabupaten
Bengkulu Selatan, dengan ini memberikan Izin kepada :

Nama : YUL
NIK :
Tempat/Tgl Lahir : 47 Tahun
Alamat :

Untuk membawa hewan ternak berupa:

Nama Hewan : Sapi Bali
Banyaknya : 1 (Satu) Ekor
Umur : 3 Tahun
Jenis Kelamin : Jantan
Dengan Ciri-ciri :
a. Warna Kulit : Hitam Kuning
b. Tanduk : Rancak
c. Tanda Dibadan : Rumpung Telinga Kiri
Dengan lokasi tujuan daerah Manna Kabupaten Bengkulu Selatan.

Demikian Surat Izin ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ulak Lebar, 11 Januari 2016

Kepala Desa Ulak Lebar

HERRY GUNAWAN