PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN RONGGA
DESA …………………………
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

................., ...... September 2019

Nomor : 141/ /Desa Kepada :
Lampiran :- Yth. Bapak Camat Rongga
Perihal : Permohonan Surat Izin Cuti di
Rongga

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Tempat/tgl. Lahir : .............................................................................................................
Jabatan : Anggota BPD Desa ...............................................................................
Alamat : Kp. ................................... RT. ..... RW. ..... Desa ................................
Kecamatan Rongga Kabupaten Bandung Barat.
Dengan ini menyampaikan permohonan Surat Izin Cuti kepada Bapak Camat Rongga.
Dengan dasar :

1. Saya sebagai Anggota BPD Desa ................................. akan mendaftar sebagai bakal
calon Kepala Desa ............................................. periode 2019-2025;
2. Sesuai dengan ketentuan pasal 29 Ayat (2) huruf h Peraturan Bupati Bandung Barat
Nomor 35 Tahun 2019, tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, bahwa
bagi Calon dari BPD dan Perangkat Desa, saat pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
harus disertai kelengkapan dokumen diantaranya Surat Izin cuti dari Camat.

Oleh karena itu, saya mohon dengan hormat kepada Bapak berkenan kiranya memproses
permohonan Surat Izin cuti ini, untuk dan atas nama saya tsersebut diatas.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas segala perhatian serta perkenannya, saya
haturkan terima kasih.

Hormat Saya,
Anggota BPD Desa ........................,

____________________________