PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN PADANGAN
DESA PADANGAN

SURAT KETERANGAN WALI HAKIM

Nomor : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa Padangan, Kecamatan Padangan
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penduduk kami:
Nama : ..
Binti : --
Tempat tanggal lahir : .
Agama : Islam.
Pekerjaan : .
Tempat tinggal : Ds.

Bersama ini kami mohon dengan hormat agar Bapak Kepala KUA/Penghulu
Kecamatan ................................... untuk menjadi Wali Hakim, dikarenakan: *)
1. Sudah tidak ada garis wali nasab ( Admul Wali ).
2. Wali tidak jelas keberadaannya/hilang ( Mafqudul Wali ).
3. Wali ba'id/pergi jauh ( Masafatul Qosri ).
4. Wali dalam penjara ( Hasabatul Wali ).
5. Wali sedang ihrom ( Haji/umroh ).
6. Wali bersembunyi ( Tawariyah ).
7. Wali membangkang/mogok ( Adhal ).
8. Wali sendiri yang akan menikah, sedangkan wali lain tidak ada.
9. .......……………………………………………………..

Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Padangan , ...........................

Calon mempelai, Kepala Desa Padangan,

................................
SRI WAHYUNI

Catatan :
*) Lingkari nomor yang dipilih.