PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN KADUPANDAK
DESA GANDASARI
Alamat : Jl. Raya Gandasari No. 1 RT.01/01 Desa Gandasari-Kadupandak-Cianjur Kode Pos- 43268

SURAT IZIN RAME-RAME

No : 400/ 44 /Pem/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gandasari Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur dengan ini,memberikan Izin rame- rame Kepada :

Nama : SYARIF HIDAYAT

Temp/Tgl lahir : Cianjur, 05-06-1969
No.KTP : 3203060538690007
Alamat : Kp. Lapang RT.004 RW.002 Desa/Kel. Jati
Kecamatan Bojongpicung Kab.Cianjur.

bermaksud mengadakan kegiatan Rame-rame yakni :

1. Pasar Malam
2. Arena Permainan anak dan Dewasa

Yang akan di laksanakan pada :

Hari : Jum’at 17 Januari s/d 22 Februari 2020

Waktu /Jam : 15.00 WIB s/d selesai setiap harinya
Tempat : Kp. Cipongpok RT.02 RW.03 Desa Gandasari
Kec.Kadupandak Kab.Cianjur.

Demikian surat Izin Rame – rame ini di buat, agar kepada yang berkepentingan dapat
mengetahui dan dijadikan bahan sebagaimana mestinya.

Gandasari, 13 Januari 2020

Kepala Desa Gandasari

H. AANG

Tercatat Pada Reg Kec. No:

Mengetahui ; …………………………….
Tanggal : ………………………
DANRAMIL KADUPANDAK KAPOLSEK KADUPANDAK CAMAT KADUPANDAK

------------------------------------- ------------------------------------- ….……………………………

NRP : ....................................... NRP : ....................................... NIP :…….……………………

SURAT PERNYATAAN
 1. Dasar : a. Undang-undang No.5/pnps/1963
b. Peraturan Kapolda Jabar No.05 Tahun 2008 tanggal 21 April 2008 tentang
Mekanisme perijinan dan Pemberitahuan Kegiatan Masyarakat.
c. Surat Keterangan Permohonan ijin dari Kepala Desa Gandasari Kecamatan
Kadupandak Nomor : 400/ 44 /Pem/I/2020 Tanggal 13 Januari 2020
Rekomendasi Camat Kadupandak No.Reg : _______________

2. Berdasarkan hal tersebut di atas saya :

A. Nama : Syarif Hidayat

B. Pekerjaan
C. Jabatan dalam Pekerjaan
D. Alamat Rumah
E. Kedudukan dalam organisasi
F. Kegiatan yang di laksanakan
1. Bentuk Kegiatan
2. Maksud dan tujuan Kegiatan
3. Tanggal dan waktu kegiatan
: Wiraswasta
: Pengurus Nabila Ceria
: Kp. Lapang RT.004 RW.00 Desa/Kel. Jati
Kec. Bojongpicung Kab.Cianjur
:-
:
: Pasar Malam & Arena Permainan
: Hiburan Masyarakat
: 17 Januari s/d 22 Februari 2020

4. Tempat Kegiatan : Kp. Cipongpok RT.02 RW.03 Desa Gandasari

5. Jumlah Peserta :-
6. Nama Pengisi Acara : Nabila Ceria

3. Saya selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan sebagaimana
tersebut butir 2 huruf f di atas dan bersedia di tuntut apabila dalam pelaksanaannya tidak mentaati
ketentuan perundang-undangan,norma dan adat istiadat yang berlaku di lingkungan masyarakat
setempat.

4. Saya sanggup dan berkewajiban menghentikan atau membubarkan kegiatan apabila terjadi
penyimpangan dan pelanggaran terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan dan atau adanya
gejolak keributan massa yang di akibatkan kegiatan tersebut.

5. Saya bertanggung jawab apabila terjadi pelanggaran,keributan dan kerusakan yang di akibatkan
kegiatan di maksud serta sanggup mengganti kerugian yang timbul baik materil maupun immaterial
dan tidak melibatkan Pihak manapun.

6. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun pada hari Senin bertempat di Kantor Unit Intelkam Polsek Kadupandak.

KEPALA DESA GANDASARI Kadupandak, 13 Januari 2020

Yang menyatakan/Penanggung jawab

Materai Rp. 6000,-

SYARIF HIDAYAT
H. AANG

TOKOH AGAMA TOKOH MASYARAKAT TOKOH PEMUDA

JAENI ISMAIL H. WARMAN KOSIH

 SUSUNAN PANITIA
KEGIATAN SEPAKBOLA
PERINGATAN HARI JADI DESA GANDASARI KE -12 TAHUN 2014

Penaggungjawab : Kepala Desa Gandasari

Ketua 1. : Yuyud Supriadi
Ketua 2. : Yedi Supriadi
Sekretaris : Masdar Supriatna
Bendahara : Asep Suherlan

Seksi- Seksi

Seksi Kemanan : - Babinsa Desa Gandasari

- Babinkamtibmas Desa Gandasari
Seksi Kesehatan : Bidan Desa

Kepala Desa Gandasari

YANA MULYANA
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
KANTOR KEPALA DESA NEGLASARI
Alamat : Jl. Desa Neglasari – Kadupandak 43268

Neglasari, 5 Januari 2010

Kepada
Yth. Bapak Bupati Cianjur
. Melalui
Kepala BPMD-KPD
Kabupaten Cianjur
Di
CIANJUR

SURAT PENGANTAR
Nomor : 900/ 02-I/2010

No. Uraian Banyaknya Keterangan

1. Penyampaian laporan 1 (satu) Disampaikan

pertanggungjawaban keuangan dan Buku dengan hormat
laporan pekerjaan dari bantuan untuk dijadikan
Infrastruktur perdesaan ( Bantuan bahan seperlunya
Gubernur Provinsi Jawa Barat 2009)
Desa Neglasari Kecamatan
Kadupandak Kabupaten Cianjur

Kepala Desa Neglasari

SUTIKNO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN KADUPANDAK
KANTOR KEPALA DESA NEGLASARI
Alamat : Jl. Desa Neglasari – Kadupandak 43268

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Sejalan dengan Visi dan Misi Kabupaten Cianjur yang lebih cerdas, sehat , sejahtera dan
berakhlakul karimah, yang tentunya diarahkan kepada Indek Pembangunan Manusia (IPM).

Untuk mencapai Visi tersebut maka diselenggarakanlah Misi tersebut , yaitu dalam bentuk
akselerasi pertumbuhan ekonomi berbasis potensi lokal dengan adanya dukungan Pembangunan
Infrastruktur Perdesaan bagi Desa Tertinggal.

Pada Dasarnya pembangunan Infrastruktur Perdesaan merupakan tanggung jawab kita bersama
antara Pemerintah dan Masyarakat, dalam hal ini masyarakat mempunyai peranan yang sangat
penting dalam membangun desa yaitu dalam bentuk partisifatif.

Keberhasilan pembangunan ditentukan oleh berbagai sektor dan keterpaduan antara masyarakat
dan Pemerintah , hal ini dalam upaya untuk mendukung kegiatan dimaksud tentunya akan
dinikmati masyarakat, khususnya oleh masyarakat Desa Neglasari Kecamatan Kadupandak
Kabupaten Cianjur yang bersumber dari Bantuan Gubernur Jawa Barat.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dibuatnya laporan ini tiada lain yaitu menggambarkan keadaan wilayah Desa Neglasari
Kecamatan Kadupandak Kabupaten Cianjur yang telah melaksanakan program Perkerasan jalan
tahun 2009, yaitu :

1. Meningkatkan kemampuan para pengurus dalam menyusun program kegiatan Infrastruktur

Perdesaan
2. Meningkatkan pemahaman dan kesiapan dalam pelaksanaan
3. Meningkatkan partisifasi masyarakat
4. Koordinasi anatar dusun yang akan dibangun
5. Membangun stabilitas keamanan warga masyarakat
6. Meningkatkan pembelajaran di masa yang akan datang.

C. DASAR HUKUM

a. Surat Gubernur Jawa Barat Nomor 978/2696/ BPMD tanggal 12 Agustus 2009 Perihal Bantuan
Infrastruktur Perdesaan Tahun Anggaran 2009.
b. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 978/Kep.1620-BPMD/2009 tanggal 11 November 2009
tentang Bantuan Keuangan Infrastruktur Perdesaan.

c. Surat Keputusan Kepala Desa Neglasari Kecamatan Kadupandak Nomor 25 /Kep – 2009 Tentang
Pembentukan Panitia Pembangunan Perkerasan Jalan Desa.

D. PROSES PELAKSANAAN

Proses pelaksanaan kegiatan dimaksud dilaksanakan setelah diterimanya Dana Bantuan Gubernur
Jawa Barat yaitu melalui Proses Sebagai Berikut :

1. Menyediakan alat dan bahan material tanggal 15 Desember 2009

2. Penyelesaian pekerjaan tanggal 30 Desember 2009
3. Membuat Laporan tanggal 31 Desember 2009

E. HASIL PELAKSANAAN

Keberhasilan dan kesuksesan pelaksanaan kegiatan tentunya tidak terlepas dari peran serta berbagai
lapisan masyarakat. Terutama dari kalangan tokoh masyarakat dan organisasi / kelembagaan
masyarakat yang ada di tingkat desa dengan dikomandoi oleh TimPelaksana Kegiatan yaitu LPM itu
sendiri.

Adapun hasil yang telah dicapai adalah :

1. Tersedianya jalan yang layak dilalui baik oleh Kendaraan Roda dua maupun Roda empat
2. Transfortasi menjadi lancar
3. Pertumbuhan dan perkembangan ekonomi perdesaan lebih meningkat

F. PENUTUP

Demikian laporan ini kami sampaikan semoga ada manfaatnya baik masa kini maupun masa yang
akan datang , Selanjutnya kami berharap Program ini terus berlanjut secara berjenjang mengingat di
daerah-daerah khususnya di perdesaan masih banyak jalan yang perlu dibangun, diperbaiki serta
ditingkatkan kwantitas dan kwalitasnya

Demikian yang dapat kami sampaikan , atas perhatian dan perkenannya kami haturkan banyak terima
kasih.

Neglasari, 05 Januari 2010

KEPALA DESA NEGLASARI

SUTIKNO

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN KADUPANDAK
KEPALA DESA GANDASARI
Alamat : Jl Raya Gandasari No 01 Gandasari-Kadupandak-Cianjur(43268)

SURAT IZIN USAHA

 No : 400/ /Pem

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MASDAR SUPRIATNA,S.IP
Jabatan : Sekretaris Desa Gandasari

Dengan ini mengijinkan usaha kepada :

Nama : IIS SALSIAH

Temp/Tgl lahir : Cianjur,07-05-1970
No.KTP : 3203014705700004
Alamat : Kp.Lembur Tengah RT.01 RW.08 Desa Babakan Karet
Kecamatan Cianjur Kab.Cianjur.

Orang tersebut di atas maksud mendirikan usaha / perusahaan Pangkalan Gas LPG yang
berlokasi di :

Kamapung : Gandasari
RT / RW : 01/01
Desa : Gandasari
Kecamatan : Kadupandak
Kabupaten : Cianjur

Demikian surat Izin usaha ini di buat, agar kepada yang berkepentingan dapat mengetahui dan
maklum adanya.

Gandasari,2 Juni 2016

An. Kepala Desa Gandasari
Sekdes

MASDAR SUPRIATNA, S.IP

NIP : 198006152010011004

Mengetahui, Tercatat pada Reg Kec .No :……………

KORAMIL KADUPANDAK Tanggal :………………………
CAMAT KADUPANDAK
------------------------------------------- ___________________________
NRP :................................................. NIP :________________________