PEMERINTAHKABUPATENSUKABUMI

KECAMATANCIEMAS

KEPALADESACIWARU

Alamat:JalanRayaCiloaNomor001KodePos43177

SURATPENGANTARKETERANGANIDZINRAMERAME
Nomor : 435/ 003. Kamtib / IV / 2016
Pemerintah Desa Ciwaru Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi dalam rangka memenuhi
permohonan idzin rame-rame dari :
Nama
Tempat, Tgl. Lahir
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Tempat dan waktu serta

Maksud mengadakan rame-rame

:
:

YANO
Sukabumi, 10-10-1976
Wiraswasta
Kp. Ciloa RT 004 RW 005 Desa Ciwaru
Kecamatan Ciemas Kabupaten Sukabumi
Kp. Ciloa, Tgl. 01-05-2016
- Resepsi Khitanan
- Hiburan (Music Organ)

Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame harus disertai dengan ketentraman dan ketertiban dalam
lingkungannya baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu ibadat dalam menciptakan
kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah selesai rame-rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan / dilarang melakukan hal-hal yang bertentangan
dengan adat istiadat bangsa.
Demikianlah keterangan idzin rame-rame diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

1.

Mengetahui ;
Camat Ciemas

____________________
NIP
.
2.

Danramil Ciemas

____________________
NIP
.

Ciwaru, 22 April 2016

a.n. Kepala Desa Ciwaru
Sekretaris Desa

RISNA KURNIADIN
Pertimbangan Kapolsek Ciemas/
Nomor :
Tgl.

Atas permohonannya : Tidak / Dapat di

idzinkan, dengan catatan :
1. ...................................................................
2. ...................................................................
3. ...................................................................
Kepala Polisi Sektor Ciemas

________________________