Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSUP
Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 18-10-1965
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Tegalpari RT 003 RW 009 Desa Ciwaru
Kecamatan Ciemas Kab. Sukabumi
Selaku Orang tua (Ayah kandung) dari :

Nama : DETI KURNIAWATI


Tempat/Tgl. Lahir : Sukabumi, 07-10-1980
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Lio RT 002 RW 003 Desa Ciwaru
Kecamatan Ciemas Kab. Sukabumi

Dengan ini secara sadar dan ikhlas memberikan Ijin kepada Anak saya untuk bekerja sebagai
Tenaga Kerja Indonesia (TKI) selama kontrak kerja yang telah ditentukan oleh Pihak Perusahaan.
Demikian surat Ijin ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun juga.

Ciwaru, 11 Oktober 2016


Yang diberi Ijin, Yang memberi Ijin,

Materai
Rp 6.000,-

DETI KURNIAWATI SUSUP

Mengetahui,
Kepala Desa Ciwaru

TAOPIK GUNTUR