PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KECAMATAN MANTEWE
DESA SUKADAMAI
Alamat : Jl. Raya Trans Desa Sukadamai Kec.Mantewe Kab.Tanah Bumbu 72271

Nomor : /SKCK-SKD/VII/2013
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Mohon SKCK

Kepada yth,
Kepala Kapolres Tanah Bumbu
Di
Tanah Bumbu

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukadamai, Kecamatan Mantewe, Kabupaten
Tanah Bumbu menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : Andi Agus Nursimin

NIK : 6310101208910001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Palu, 12 Agustus 1991
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Golongan Darah : A
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Sukadamai RT. 11 RW. 06 Dusun III
Kec. Mantewe Kab. Tanah Bumbu

Orang tersebut diatas adalah benar warga Desa Sukadamai, Kecamatan Mantewe, Kabupaten
Tanah Bumbu yang ingin mendapatkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK), adapun
SKCK tersebut akan dipergunakan sebagai persyaratan melamar pekerjaan Keluar Negeri
(Jepang).

Demikian Surat Pengantar SKCK ini kami buat dengan dasar yang sebenarnya untuk dapat
diketahui dan bahan seperlunya.

Sukadamai, 11 Juli 2013

Kepala Desa Sukadamai,

BASUKI