PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KECAMATAN MANTEWE
DESA SUKADAMAI
Alamat : Jl. Raya Trans Desa Sukadamai Kec. Mantewe Kab. Tanah Bumbu 72271

SURAT KETERANGAN LAHIR ANAK

Nomor : 071/ SKD-KL/III/2013

Telah Lahir Seorag anak pada :

Hari :
Tanggal : 18 September 2006
Bertempat di : Desa Bekambit
Kecamatan Pulau Laut Timur
Kabupaten Kotabaru

Yang telah diberi nama :

Ficky Miftahul Huda

Dari Pasangan pernikahan yang sah Suami dan Istri bernama :

Sanam

Dan

Kustiati

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukadamai, 28 Maret 2013

Kepala Desa Sukadamai,

BASUKI