PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN LEMAHSUGIH
SIN KANTOR KEPALA DESA CIBULAN
DA Alamat : Jln.Prabu Mangkurat No. 01 Ds. CibulanKec. Lemahsugih Kab. Majalengka Kode Pos 45465

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cibulan Kecamatan Lemahsugih
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WATI YULIANTI

NIK : 3210016203840001
Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 22-03-1984
Status Perkawinan : Kawin
Nama Suami : BUBUN
Alamat : RT/RW 001/001 Desa Cibulan, Kecamatan
Lemahsugih, Kabupaten Majalengka

Orang tersebut adalah benar warga Desa Cibulan yang menurut data dan sepengetahuan kami
merupakan keluarga tidak mampu serta tidak memiliki jaminan kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
pelayanan Jampersal.

Cibulan , 06 Desember 2019

Mengetahui, Kepala Desa Cibulan
Camat Lemahsugih

………………………………….. NINING KARWATI

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
KECAMATAN LEMAHSUGIH
SIN KANTOR KEPALA DESA CIBULAN
DA Alamat : Jln.Prabu Mangkurat No. 01 Ds. CibulanKec. Lemahsugih Kab. Majalengka Kode Pos 45465

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cibulan Kecamatan Lemahsugih
Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BAYI NYONYA WATI YULIANTI

Nama/NIK Ibu : WATI YULIANTI / 3210016203840001
Nama/NIK Ayah : BUBUN / 3210011601850021
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Adalah benar warga Desa Cibulan Kecamatan Lemahsugih, yang menurut data dan
sepengetahuan kami berasal dari keluarga tidak mampu serta tidak memiliki jaminan kesehatan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam
pelayanan Jampersal.

Cibulan, 06 Desemmber 2019

Mengetahui : Kepala Desa Cibulan
Camat Lemahsugih

……………………………… NINING KARWATI