PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

KECAMATAN SIMPANG KIRI

KAMPONG MAKMUR JAYA

Jln. Belimbing Kampong Makmur Jaya Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam 24782

Nomor
Lampiran
Perihal

Makmur Jaya, 30 April 2016

Kepada Yth,
Bapak Ketua MPU
Kota Subulussalam
Di
Subulussalam

:
/ 75.300.1.14 / 2016
: 2 ( Dua ) Lembar
: Mohon Rekomendasi Izin Keramaian

Dengan Hormat.
1. Sehubungan dengan salah seorang warga kami di Kampong Makmur Jaya
Kecamatan Simpang Kiri Kota Subulussalam akan menyelengarakan
Resepsi pernikahan, maka di sini kami memohon Kepada Bapak Ketua
Majelis Permusyawaratan Ulama ( MPU ) Kota Subulussalam untuk dapat
mengeluarkan Izin Keramaian kepada :
Nama
Umur
Alamat
Agama
NO HP
2. Demikian

:
:
:
:
:
surat ini kami sampaikan atas kerja sama yang baik kami

ucapkan terima kasih.-

Kepala Kampong Makmur Jaya

( DAMRAN MAHA )

Tembusan :
1. Ketua BPK Kampong Makmur Jaya
2. Camat Kecamatan Simpang Kiri.
3. Arsip

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

No Hp

Selaku Penanggung Jawab / Pengusaha / Pemilik / Pemain Keramaian Kuda Lumping

yang tampil pada acara Pernikahan yang akan di selegarakan pada hari Selasa Tanggal
3 Mei 2016 .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Akan tetap menjaga nilai-nilai Syariat Islam dengan mempedomani MPU Provinsi
Aceh No.06 Tahun 2003.
2. Akan ikut menjaga ketertiban dan keamanan selama acara berlangsung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebernarnya, Apabila Pernyataan ini saya
langgar, Saya tidak keberatan

Keramaian yang sedang berlangsung dihentikan /

dibubarkan oleh pihak yang berwenang.

Subulussalam, 30 April 2016

Yang membuat Pernyataan

( ........................... )

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat

Pekerjaan

No Hp

Saya sebagai ahli bait / Panitia pelaksana keramaian Kuda Lumping yang akan tampil
pada acara Pernikahan yang akan di selegarakan pada hari Selasa Tanggal 3 Mei 2016 .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Akan tetap menjaga nilai-nilai Syariat Islam dengan mempedomani keputusan MPU
Provinsi Aceh No.06 Tahun 2003.
2. Akan ikut menjaga ketertiban dan keamanan selama acara berlangsung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengn sebernarnya, Apabila pernyataan ini Saya
langgar, saya tidak keberatan Keramaian yang sedang berlangsung dihentikan /
dibubarkan oleh pihak yang berwenang.
Subulussalam, 30 April 2016
Yang membuat Pernyataan

( ........................ )