PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

KECAMATAN SIMPANG KIRI

KAMPONG MAKMUR JAYA

Jln. Belimbing Kampong Makmur Jaya Kec. Simpang Kiri Kota Subulussalam 24782

SURAT KETERANGAN
Nomor :

/ 75.300.1.14 / 2016

Kepala Kampomg Makmur Jaya Kecamatan Simpang Kiri Kota Subulussalam dengan ini
menerangkan bahwa

N a m a

Tempat/Tgl.Lahir

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Agama

Kewarganegaraan

Pekerjaan

Alam at

No. NIK

Benar nama tersebut di atas adalah Penduduk Kampong Makmur Jaya Kecamatan Simpang Kiri Kota
Subulussalam, dan Benar nama di atas telah Kehilangan Ijazah / STTB Tingkat SD dan SMP.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
Pengurusan Surat Keterangan Hilang di Polsek Simpang Kiri.

DIKELUARKAN DI : MAKMUR JAYA

PADA TANGGAL : ........................2016
An.Kepala Kampong Makmur Jaya
Sekdes

( NURJAMAN)
NIP. 19800217 200701 1 005

Arsip.