PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PUSAKANAGARA
KANTOR KEPALA DESA GEMPOL
Jl. Raya Otista No. 01 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang 41255

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 730/ /Trantib/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NARTASIM
NIK : 3213101512550003
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 15-12-1955
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Agama : Sunda / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Gempol 1 RT 001 RW 001 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang 41255

Orang tersebut diatas adalah benar warga penduduk kami dan berdasarkan laporan dari
yang bersangkutan bahwa orang tersebut telah kehilangan sebuah Kartu Keluarga (KK) dengan
nomor KK : 3213101104063183.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Permohonan Penerbitan Kartu Keluarga ( KK ).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan
agar dipergunakan dengan seperlunya.

Gempol, 21 Januari 2018

KEPALA DESA GEMPOL

_____________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PUSAKANAGARA
KANTOR KEPALA DESA GEMPOL
Jl. Raya Otista No. 01 Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara Kabupaten Subang 41255

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 730/48/Trantib/XI/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gempol Kecamatan Pusakanagara
Kabupaten Subang dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURKIM
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 01-07-1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku / Agama : Sunda / Islam
Alamat : Dusun Gempol 2 RT 013 RW 05 Desa Gempol
Kec. Pusakanagara Kab. Subang 41255

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Gempol, dan berdasarkan laporan dari
yang bersangkutan bahwa orang tersebut telah kehilangan sebuah Kartu nomor urut Pos untuk
Pengambilan Dana Kompensasi Subsidi BBM di Kantor Pos, dengan nomor urut pos 272.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang bersangkutan
agar dipergunakan dengan seperlunya.

Gempol, 28 Nopember 2014

A.n KEPALA DESA GEMPOL
Sekdes

MAYO SUMARYO, SE