Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KOTA SUMENEP


KEPALA DESA PARSANGA
Jl. Raya Gapura Gg. Cendrawasih HP. 082335676773
PARSANGA
Kode Pos 69451

SURAT KETERANGAN HILANG


Nomor : 503/ /435.301.109/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami Kepala Desa Parsanga Kecamatan Kota
Sumenep Kabupaten Sumenep menerangkan bahwa :

Nama : RENDIYANTO
NIK : 3529012708950004
Tempat, tgl. Lahir : Sumenep, 27 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Perreng Tale RT.002 – RW.006
Desa Parsanga Kecamatan Kota Sumenep

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa Parsanga Kecamatan
Kota Sumenep Kabupaten Sumenep, dan yang bersangkutan telah kehilangan :
Kartu Tanda Penduduk (KTP) No.3529012708950004 atas Nama : RENDIYANTO.

Barang Tersebut Diketahui Hilang pada Hari : Jum’at, tanggal 03 Desember 2021
sekitar Jam 10.00. WIB dalam Perjalanan dari Parsanga Menuju Kalianget timur Kecamtan
Kalianget.

Demikian Surat Keterangan Hilang ini kami buat dengan sebenarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Sumenep, 17 Desember 2021


Kepala Desa Parsanga
MOHAMMAD SHALEHODDIN,
S.A.N

Anda mungkin juga menyukai