PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN ARJASA
KANTOR DESA ANGKATAN
Jl. Raya Angkatan No.109 Telp. (0327) 311
ARJASA
Kode Pos 69491

SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA

Nomor : 470/76/ 435.325.109/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Angkatan Kecamatan Arjasa
Kabupaten Sumenep menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAT SADRI

Tempat Tanggal Lahir : Sumenep,16-05-1983
NIK : 3529241605830002
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat Domisili : dusun Berangase RT.005/RW002 Desa angakatan
Kecamatan. Arjasa Kabupaten. Sumenep.

Adalah benar-benar penduduk Desa kami yang memiliki hubungan keluarga sebagai saudara
dari orang :

Nama : ISRAWAN
Tempat tgl Lahir : Sumenep,12-03-1981
NIK : 3529241203810006
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat domisili : Dusun Laok Songai RT.003/RW003 Desa Angkatan
Kecamatan. Arjasa Kabupaten. Sumenep.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan Syarat pengajuan permohonan

dispensasi nikah di PENGADILAN AGAMA Kangean.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep,15 Februari 2023

Kepala Desa Angkatan

HUDRI