PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN MUARA KOMAM

KELURAHAN MUARA KOMAM
JL. Negara KM.171 No.1 Telp.(0543)5237008
Kode Pos 76253

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor. 012/SKAW-409/III/19

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa ;

Nama : M. AZWA AMIRULLAH
Tempat, Tgl Lahir : KAPAR, 03 Juni 2016
Alamat : Mura Komam, RT/RW.007/005, Kec. Muara Komam,
Kab. Paser

Bahwa orang tersebut adalah ahli waris dari;

Nama : ABDUL RASYID
Tempat, Tgl Lahir : TANJUNG, 18 Maret 1978
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Mura Komam, RT/RW.007/005, Kec. Muara Komam,
Kab. Paser

Yang bersangkutan telah meninggal dunia pada hari JUM’AT tanggal 08 Maret 2019.
Demikian surat keterangan ahli waris ini di buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Ahli Waris Dari ABDUL RASYID : Muara Komam, 06 Mei 2019

Lurah.
1. M. AZWA AMIRULLAH …………………….

2. IKHWANUL HABIBI …………………….

PADELAN. S.Sos,.M.M.
NIP. 19630610 198903 1 022