PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN TANAH GROGOT

KELURAHAN TANAH GROGOT
Jl. Panglima Sentik, Tanah Grogot Kode Pos 76251

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor. ……/SKD-027/IV/23

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : YUSMAN
Jabatan : LURAH

Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : HERMAN HERIYANTO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tanggal Lahir : TANAH GROGOT, 29-08-1984
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Status : KAWIN
Alamat : Jl. MODANG GG RAHAYU, RT/RW. 008/002,
KECAMATAN TANAH GROGOT, KABUPATEN PASER,
KALIMANTAN TIMUR.
No KTP : 6401042908840005
Nama yang tersebut diatas adalah benar warga penduduk Kelurahan Tanah Grogot,
RT/RW.016/004, Kecamatan Tanah Grogot, Kabupaten Paser sejak September 2015.
Demikian surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Tanah Grogot, 28 April 2023

PEMERIN Lurah,

TAH
KECAMAT KELURAHAN

KABUPAT TANAH GROGOT

AN YUSMAN
EN PASER
NIP. 19650912 198903 1 019
TANAH