PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN AJOK JAYA
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : / AJ / V / 2022

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos, Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat, Menerangkan Dengan Sebenarnnya Kepada:
1. Nama Kelompok : Kelompok Usaha Bersama (KUBE) “Mandiri Jaya”
2. Ketua Kelompok : H. Munawar, SH.
3. Tahun Berdiri : 2020
4. Alamat : Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos, Kecamatan
Gerung, Kabupaten Lombok Barat
Bahwa Kelompok Usaha Bersama ( KUBE ) tersebut diatas sepanjang pengetahuan,
pengecekan serta pemeriksaan kami bahwa adalah benar beralamat di wilayah Kami yaitu Dusun
Ajok Jaya, Desa Tempos Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat.
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 25 Mei 2022

Reg. No : 470/ /TP/V/2022

Tanggal : 25-05-2022
An. KEPALA DESA TEMPOS KEPALA DUSUN AJOK JAYA
Sekretaris Desa

MUNAWIR, SE.
SAMSUDIN, S.Sos.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN BATU GOLENG
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : / BTG / VII / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dusun Batu Goleng, Desa Tempos, Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnnya kepada:
1. Nama Kelompok : Kelompok Usaha Bersama ( KUBE )
Peternak Ayam Pedaging Songkang Makmur
2. Ketua Kelompok : Fitri Rahmawati
3. Tahun Berdiri : 2017
4. Alamat : Dusun Batu Goleng, Desa Tempos, Kecamatan
Gerung, Kabupaten Lombok Barat
Bahwa kelompok tersebut diatas sepanjang pengetahuan, pengecekan serta pemeriksaan
kami bahwa Kelompok Usaha bersama ( KUBE ) Peternak Ayam Pedaging Songkang Makmur
adalah benar beralamat di wilayah Kami yaitu Dusun Batu Goleng, Desa Tempos Kecamatan
Gerung, Kabupaten Lombok Barat.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempos, 21 Juli 2020

Reg. No : 470/ /TP/VII/2020

Tanggal : 21-07-2020
Mengetahui, KEPALA DUSUN BATU GOLENG
Pj.KEPALA DESA TEMPOS

IDA WAYAN SUGISTHA,SH ( AHSANI TAQWIM )

NIP 196211301986111001
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat Jalan Gunung Sasak No1 Kode 83363
 
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ / TP / X / 2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Tempos, Desa Tempos, Kecamatan
Gerung Kabupaten Lombok Barat, Menerangkan Dengan Sebenarnnya Kepada:
1. Nama Lengkap : Fahrurozi
2. Tempat/Tgl. lahir : Kayu Putih, 15-02-1986
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status : Belum Kawin
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Dusun Kayu Putih, Desa Tempos Kecamatan Gerung
Kabupaten Lombok Barat

Bahwa yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan, pengecekan serta

pemeriksaan kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah Kami yaitu Dusun Kayu
Putih, Desa Tempos Kecamatan Gerung, Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan
memang benar akan mengunjungi Malaysia untuk menemui Keluarga selama 14 Hari (dari
Tanggal 23 Oktober-4 November ) 2019.
Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempos, 14 Oktober 2019

An. KEPALA DESA TEMPOS

Sekretaris Desa

( SAMSUDIN,S.Sos )