PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
DUSUN AJOK JAYA
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No. 1 Kode Pos: 83363
 
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor : /AJ/ III/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dusun Ajok Jaya, Desa
Tempos, Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat, menerangkan dengan
sebenarnya kepada :

1. Nama Lengkap : TEMAH ( Almarhumah )

2. NIK : 5201014107581006
3. Tempat/Tgl. lahir : Ajok, 01-07-1953
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Warga Negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
8. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
9. Alamat : Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos, Kec.
Gerung
Bahwa yang namanya tersebut di atas sepanjang pengetahuan,
penelitian, pengecekan serta pemeriksaan Kami adalah penduduk yang
bertempat tinggal di wilayah Kami Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos,
Kecamatan Gerung Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar telah
meninggal dunia Pada Tanggal 02 Mei 2016 di Rumah Duka Dusun Ajok Jaya,
Desa Tempos disebabkan karena sakit dan Almarhumah Temah meninggalkan
Ahli Waris dan Anggota Keluarga sebagai berikut :
o Nama : Bayu Sukma
o Tempat,Tgl Lahir : Ajok, 04-04-2010
o Hubungan keluarga : Cucu
o Alamat : Dusun Ajok Jaya, Desa Tempos.
Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempos, 04 Maret 2022

Reg. No : 470/ /TP/III/2022

Tanggal : 04-03-2022
Mengetahui,
An. KEPALA DESA TEMPOS KEPALA DUSUN AJOK JAYA
KASI. Pemerintahan

( H. HULAIFI, S.Pd.I ) ( MUNAWIR )