PEMERINTAH KABUPATEN MAYBRAT

DISTRIK AYAMARU

KELURAHAN AYAMARU
Alamat : Jln, Poros Ayamaru -Sorong

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NOMOR: 464/KEL-Aym/VX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

kami ahli waris dan atau para ahli waris Almarhum DANIEL PETRUS SOLOSSA
dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa seorang laki-laki yang bernama
DANIEL PETRUS SOLOSSA telah meninggal dunia pada tanggal 1 4 S e p t e m b e r
2 0 2 2 dialamat RS. SELE BE SOLU di Jl. Selebesolu II No.1, Klawalu, Distrik Sorong
Timur, Kota Sorong, Papua Barat. 98416.

 Almarhum semasa hidupnya belum pernah menikah secara sah

 Almarhum merupakan anak dari hasil pernikahan sah dari Bapak NAFTALI
SOLOSSA dan Ibu. Almarhumah YOSINA KAMBU.

Dari pernikahan orang tua almarhum tersebut diatas almarhum mempunyai saudara kandung
masing-masing bernama :

1. Nama : Fransiska Sara Riana Solossa

Tempat, Tgl Lahir : Sorong , 04 September 1997

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Kampung Wehali , Distrik Teminabuan, Kabupaten Sorong

Selatan

2. Nama : Sarselya Solossa

Tempat, Tgl Lahir : Manokwari, 22 Januari 2013

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Kampung Fraharoh, Distrik Ayamaru, Kabupaten

Maybrat

Almarhum tidak mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan
atau nama-nama sebagaimana tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya
dan kami dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari
siapapun dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun
Dinas/Instansi Pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini
merupakan tanggungjawab kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ayamaru,21 September 2022

Para Akhli waris,

1. N a f t a l i S o l o s s a (Ayah Kandung) (............................)

2. Fransiska s.r. Solossa (Saudarai kandung) ( ............................)

3. Sarselya Solossa ( Saudarai Kandung ) (.............................)

Saksi –saksi :

1. Selina Solossa ( Tanta Kandung) (...........................)

2. Obaja Duwit ( Kakak Ipar Kandung ) (..........................)

Ayamaru, 21 September 2022

Dikuatkan oleh kam

Kepala Kelurahan Ayamaru

MARTHEN KAMBU,S.Sos
Nip.197908092010041002