PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA

KECAMATAN RINHAT
DESA SAENAMA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /Ds.Snm/140/IV/ 2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari Almarhum PAULUS FAHIK ULU MUTI
menerangkan bahwa dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa mendiang PAULUS
FAHIK ULU MUTI telah wafat pada tanggal 10 Mei 2023 di PT. 189 SSD Sambarata dan pernikahan
mendiang Paulus Nahak Ulu Muti dengan ibu Marselina Luruk melahirkan 2 (Dua) orang anak yang
sekarang masih hidup yaitu :
1. Nama : Odilia Fahik
TTL : Saenama, 10 Oktober 2002
Alamat : Dusun Akalaran, RT/RW : 001/001, Desa Saenama, Kecamatan Rinhat, Kabupaten
Malaka, Propinsi NTT
2. Nama : Roswita Fahik
TTL : Saenama, 29 Oktober 2005
Alamat : Dusun Akalaran, RT/RW : 001/001, Desa Saenama, Kecamatan Rinhat, Kabupaten
Malaka, Propinsi NTT

Surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari keterangan ini
tidak benar maka kami selaku ahli waris bertanggung jawab sepenuhnya sesuai dengan peraturan
yang berlaku adapun pemerintah bebas dari segala tuntutan apapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Saenama
Pada Tanggal : 02 Juni 2023
AHLI WARIS
1. Odilia Fahik : (…………………)
2. Roswita Fahik : (……...…………)

SAKSI - SAKSI
1. David Klau : (………………..)
2. Romanus Klau : (……….………...)

Mengetahui,
Camat Rinhat Kepala Desa Saenama

Servatius Bria, Amd. Kep Petrus Seran

NIP. 19830308 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN RINHAT
DESA SAENAMA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /Ds.Snm/140/IV/ 2023

Berdasarkan Surat pernyataan Ahli Waris pada hari kamis tanggal Dua Bulan Juni Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Petrus Seran

Jabatan : Kepala Desa saenama

Dengan ini menerangkan bahwa nama yang tercantum dibawah ini :

1. Marselina Luruk 36 TAHUN ISTERI

2. Odilia Fahik 20 TAHUN ANAK KANDUNG
3. Roswita Fahik 18 TAHUN ANAK KANDUNG

Adalah Ahli Waris dari Paulus Fahik Ulu Muti yang meninggal dunia pada tanggal 10 Mei 2023 di
PT. 189 SSD Sambarata.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Camat Rinhat Kepala Desa Saenama

Servatius Bria, Amd. Kep Petrus Seran

NIP. 19830308 200904 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA
KECAMATAN RINHAT
DESA SAENAMA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : /Ds.Snm/140/IV/ 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Petrus Seran
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Saenama

Dengan ini memberi keterangan kepada :

Nama : Agnes Seuk Lopo
Tempat Tanggal Lahir : Oeluan, 05-05-1969
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Saenama
NIK : 5304114505690003

Adalah benar-benar ahli waris dari almarhum Yohanes Seran yang telah meninggal dunia
pada hari Minggu Tanggal Enam Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Jam 05.00
pagi, dikarenakan sakit.

Demikian surat ahli waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Saksi
1. Jonisius Klau : …………. Saenama, 23 Agustus 2023
Kepala Desa Saenama

2. Aprianus Seran : ……….. Petrus Seran